Introducción

Se estima que en Estados Unidos hay más de 300 000 consultas anuales en servicios de emergentología y más de un millón de consultas ambulatorias por problemas relacionados con la urolitiasis, por lo que el impacto de este trastorno sobre el sistema de salud es considerable. La prevalencia de enfermedad relacionada con la urolitiasis sería de hasta el 8.8%, con mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres. La urolitiasis puede provocar lumbalgia grave, dolor abdominal, disuria, hematuria, náuseas, vómitos u obstrucción al flujo urinario (que se manifiesta como oliguria, hidronefrosis e, incluso, insuficiencia renal). Además de la anamnesis y el examen físico, se suele solicitar análisis de orina, ecografía, radiografía abdominal y tomografía computarizada para diagnosticar urolitiasis. El tratamiento es diferente según el tamaño de los cálculos: cuando éstos son < 5 mm (con dolor controlable o ausente) se indica la conducta expectante (se aguarda que la formación pase espontáneamente por la vía urinaria), junto con la recomendación de aumentar la ingesta de líquidos, frutas y verduras y limitar el consumo de sodio, alimentos ricos en oxalatos y proteína animal. Cuando el tamaño de los cálculos es mayor, o se cree que el tratamiento médico fracasará, se indica la litotricia por ondas de choque, la ureteroscopia o la nefrolitotomía percutánea. Una alternativa a estas intervenciones es la terapia médica para la expulsión de los cálculos mediante bloqueantes del receptor adrenérgico alfa (como la tamsulosina) o bloqueantes de los canales de calcio. Si bien la tamsulosina podría favorecer el pasaje de los cálculos y, en consecuencia, reducir el requerimiento de intervenciones urológicas, su uso se asoció con efectos adversos como ortostasis, dolor precordial, síntomas similares al estado gripal, trastornos en la eyaculación y priapismo.

Se realizó una búsqueda bibliográfica en bases de datos informatizadas de artículos en inglés sobre este tema. Se identificaron 6 publicaciones, de las cuales 4 eran ensayos clínicos aleatorizados y 2, metanálisis, sobre el uso de tamsulosina para la expulsión de los cálculos.

Mecanismo de acción y eficacia

La tamsulosina es un bloqueante alfa que se usaba inicialmente para tratar ciertos síntomas asociados con la hiperplasia prostática benigna, como dificultades o dolor en la micción, flujo urinario débil, vaciamiento vesical incompleto y retención urinaria. El mecanismo de acción de este fármaco se relaciona con la relajación del músculo liso en la próstata y el cuello vesical, y bloquea en forma selectiva los receptores 1a y 1d (que predominan en el aparato renal), a diferencia de otros bloqueantes alfa, que actúan principalmente sobre los receptores 1b (presentes principalmente en los vasos sanguíneos). En todo el uréter es posible identificar receptores adrenérgicos alfa, y cuando un cálculo queda trabado en este conducto se observan espasmos del músculo liso que dificultan su pasaje espontáneo. La tamsulosina es capaz de relajar este músculo y favorecer de esta forma la excreción del cálculo por la dilatación de la luz ureteral y la reducción de la resistencia de la pared (que mejora el flujo urinario), pero no ha sido aprobada aún en Estados Unidos para esta indicación.

Existen pruebas de que la tamsulosina mejora las tasas de expulsión de cálculos renales y reduce el tiempo necesario para su salida, pero hay gran heterogeneidad entre los estudios en cuanto al diseño y el número de pacientes incluidos, con resultados diferentes. Es por esto que no existe consenso sobre la eficacia de este fármaco, a pesar de que en varias investigaciones las tasas de expulsión fueron mayores cuando se administró el compuesto. En un metanálisis de 20 ensayos clínicos aleatorizados en el que se incluyó un total de 1593 pacientes, se detectó que la tasa de expulsión era significativamente superior en los sujetos tratados con tamsulosina, tanto cuando los cálculos ureterales eran distales (p < 0.00001) como cuando eran proximales (p = 0.02). Sin embargo, en un ensayo clínico grande (1136 pacientes) se informó que este fármaco no era superior al placebo: las tasas de expulsión fueron del 81%, en comparación con el 80%, respectivamente. Los efectos adversos más frecuentemente asociados con la tamsulosina son mareos y cefaleas, y, en general, no requieren la interrupción del tratamiento. En los análisis de subpoblaciones se sugirió que el beneficio de la tamsulosina sería mayor en individuos con cálculos en la porción distal del uréter, en comparación con los proximales o los medios. En el uréter distal, la concentración de receptores adrenérgicos alfa 1 es mayor que en las otras regiones del conducto, lo que podría explicar esta diferencia en la eficacia según la ubicación del cálculo (de acuerdo con un metanálisis, la tamsulosina reduce el tiempo de expulsión de cálculos proximales en 3.36 días, y la de cálculos distales, en 3.66 días). El tiempo total de expulsión de cálculos distales en pacientes tratados con tamsulosina se estimó en 7.6 días, en comparación con 9.4 días en los que recibieron placebo. Otros autores afirmaron que la administración de tamsulosina sólo sería recomendable en individuos con cálculos < 10 mm de tamaño. En estudios de rentabilidad no se comprobó que la tamsulosina fuera superior al placebo en cuanto a gastos.

Por su parte, en varias investigaciones se analizó la utilidad de la tamsulosina luego de la litotricia por ondas de choque, técnica en la que se usan ondas de sonido de alta frecuencia producidas por fuera del cuerpo, dirigidas contra los cálculos renales con el fin de que éstos se fragmenten. La ventaja de esta intervención es que es poco invasiva en comparación con otras estrategias para la urolitiasis (ureteroscopia y nefrolitotomía percutánea); el uso de tamsulosina luego de la litotricia se asoció con mayor tasa de eliminación de los fragmentos. En un estudio se sugirió que este fármaco sólo es eficaz cuando los cálculos sobre los que se hace litotricia no están localizados en el polo renal distal y cuando su tamaño es de 10 a 20 mm. Otro autor afirmó que el uso del bloqueante alfa posterior a la litotricia no modifica la probabilidad de pasaje de los cálculos, pero sí aumenta la velocidad de expulsión. La tamsulosina, administrada después de la litotricia, también se relacionó con menos episodios de cólicos ureterales, además de una mayor tasa de eliminación y menor tiempo de expulsión; asimismo, sería recomendable cuando el tamaño de los cálculos es de entre 10 y 15 mm. En un metanálisis sobre esta estrategia, se sugirió que se debería usar en cálculos de 11 a 24 mm y cuando éstos están localizados en la porción distal del uréter.

Algunos autores compararon la eficacia de la tamsulosina para la expulsión de cálculos ureterales con otros fármacos, como otros bloqueantes alfa (silodosina y naftopidilo), inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (tadalafilo) o bloqueantes de los canales de calcio (nifedipina). Se observó que la tamsulosina y el naftopidilo serían equivalentes en cuanto a la mejoría en la tasa de eliminación de cálculos ureterales (72.1% y 82.2%, respectivamente), mientras que la silodosina parecería ser superior a la tamsulosina en este parámetro (83.3% contra 64.4%, en ese orden), además del tiempo necesario para la expulsión (p = 0.002). El tadalafilo también sería similar a la tamsulosina, con tasas de expulsión de cálculos distales del 66.7% y 64.4%, respectivamente; dado que los mecanismos de acción son diferentes, podría haber un efecto sinérgico cuando se combinan ambos fármacos (83.6% de tasa de expulsión frente a 65.5% en quienes reciben sólo tamsulosina, p = 0.031). Existen pruebas sobre la superioridad de la tamsulosina en la tasa de expulsión y el tiempo transcurrido, en comparación con la nifedipina (p < 0.01). Otra alternativa para mejorar la eliminación de cálculos distales podría ser el coito, puesto que se asoció con 83.9% de pasaje de los cálculos, en comparación con 47.6% en quienes reciben tamsulosina y 34.8% en los controles (p = 0.001). Se postuló que la causa de esta eficacia sería la liberación de óxido nítrico durante las relaciones sexuales, dado que este compuesto puede inducir relajación ureteral por su acción inhibitoria no adrenérgica ni colinérgica.

Uso de tamsulosina en el dolor agudo. Conclusiones

La urolitiasis es capaz de provocar cólicos renales graves y consultas a servicios de emergentología, y existen pruebas de que el uso de tamsulosina en este contexto se asocia con mayor tasa (p < 0.001) y menor tiempo (p = 0.02) de expulsión de los cálculos, además de menores requerimientos de analgesia, internación y cirugía luego de la consulta a emergentología. En otra investigación, los resultados no fueron diferentes en comparación con placebo, y cuando se usaron otros fármacos para la expulsión médica de los cálculos también hubo discrepancia en los hallazgos.

Los autores concluyen que la urolitiasis es una causa importante de gastos sobre el sistema de salud, y la tamsulosina podría, potencialmente, reducir los costos asociados con la necesidad de realizar procedimientos invasivos y las internaciones. Si bien existen indicios de que la tamsulosina es eficaz para tratar la urolitiasis, aún es necesario continuar las investigaciones para comprobar su utilidad en las consultas a los servicios de emergencias.