Introducción

La educación del paciente es el componente fundamental de todos los programas de rehabilitación cardíaca (RC). En Alemania, estos programas tienen contenidos estandarizados, que incluyen aspectos de prevención secundaria, reconocimiento de síntomas, factores de riesgo, tratamiento, manejo de síndromes coronarios agudos (SCA) y trastornos cardiovasculares, cambios en el estilo de vida, entre otros temas. La presencia de una función cognitiva adecuada resulta importante para el éxito de estos programas. Sin embargo, una alta proporción de pacientes padecen un deterioro cognitivo leve (DCL), un trastorno que tiene una prevalencia del 53% en los pacientes sometidos a un procedimiento de bypass coronario y que baja al 24% a los 6 meses, según algunos autores. El DCL tiene una prevalencia del 30% en los sobrevivientes de un infarto de miocardio (IM), aunque el deterioro cognitivo moderado o severo (DC) tiene una prevalencia del 26%. Si bien esta asociación se comprobó en los pacientes ancianos, no hay datos suficientes sobre la proporción de jóvenes que la padecen. El objetivo de este trabajo fue conocer la prevalencia del DC en pacientes menores de 65 años durante la RC posterior a un evento agudo, partiendo de la hipótesis de que sería, al menos, del 25%. Además, se centró en conocer las asociaciones entre el DC y las variables sociodemográficas, clínicas y fisiológicas.

Métodos

Se diseñó un estudio de 2 centros, observacional y prospectivo, desde septiembre de 2014 hasta agosto de 2015, en un programa de RC de 3 semanas de duración en pacientes de entre 18 y 65 años internados debido a un SCA. Se incorporaron 520 pacientes de los cuales 24 se retiraron y 496 llegaron al final del estudio.

El programa consistió en entrenamiento físico, apoyo psicológico individual y grupal, consejo nutricional y educación de los pacientes para la prevención de la enfermedad coronaria aguda, factores de riesgo, y tratamiento y manejo de la enfermedad.

El DC se evaluó mediante la Montreal Cognitive Assessment (MoCA), con un puntaje menor de 26 como indicador de deterioro. Además, se midieron variables sociodemográficas, clínicas y fisiológicas, como edad, sexo, empleo, carga de trabajo, factores de riesgo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, depresión y ansiedad según la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), distancia en la caminata de 6 minutos (D6) y capacidad máxima en las pruebas de ejercicio. Se contemplaron diversas variables para analizar su relación con la presencia de DC. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Los pacientes tenían una edad promedio de 54.5 ± 6.2 años. El 79.8% eran varones y 81% tenían educación de nivel superior. El 36.7% de los pacientes tenían DC, y más del 95% de esta submuestra tenía DCL. El puntaje promedio del cuestionario MoCA en el grupo que padeció DC fue de 22.74 ± 2.32, en tanto que los pacientes sin DC tuvieron un puntaje de 27.89 ± 1.51. La proporción de pacientes con DC al terminar la RC fue de 32.9% –una reducción significativa (p <0.001)–. En los que tenían DC el puntaje final fue de 23.06 ± 2.14, en tanto que en los pacientes sin DC, fue de 28.08 ± 1.41. El 4.9% de los pacientes tuvieron un puntaje de MoCA menor de 19.

Se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en el momento del ingreso al programa: el grupo con DC tuvo una prevalencia alta de tabaquismo (65.9% contra 56.7%; p = 0.046), cargas de trabajo elevadas (26.4% contra 17.8%; p <0.001), licencias por enfermedad mayores de un mes antes de la RC (28.6% contra 18.5%; p = 0.026), capacidad de ejercicio reducida (102.5 contra 118.8 watts; p = 0.006) y D6 menor (401.7 contra 421.3 m; p = 0.021). No se encontraron diferencias en cuanto a sexo, consumo de alcohol, consumo de medicación psicotrópica, comorbilidades, factores de riesgo cardiovascular, terapia perioperatoria del SCA, volumen de eyección del ventrículo izquierdo, ni puntajes de ansiedad y depresión.

En el análisis multivariado, 4 variables mostraron asociaciones significativas: edad (p = 0.005), nivel de educación (p < 0.001), licencias por enfermedad mayores de un mes (p = 0.03) y altas cargas de trabajo (p < 0.01). Estas variables pueden considerarse predictores independientes de RC.

Discusión

El DC tiene una prevalencia de casi el 40% en los pacientes que asisten a RC; la mayoría de ellos tienen DCL (95%). La DCL tiene una prevalencia de 11% a 17% en las personas de 60 a 65 años, aunque los estudios previos en pacientes con trastornos cardiológicos demuestran una incidencia similar o, incluso, mayor, si bien esos pacientes eran mayores que los de la muestra estudiada en este trabajo.

El DC se caracteriza mediante pruebas no estandarizadas. Si hubiera una batería de análisis con fundamentos neuropsicológicos, la prevalencia descrita sería mucho mayor. A pesar de ello, el cuestionario MoCA, si bien es principalmente una herramienta de tamizaje, tiene un alto grado de sensibilidad para detectar, en los pacientes incorporados a este ensayo, que un alto porcentaje de ellos padecían este trastorno. Sin embargo, los puntajes promedio y sus desviaciones estándar entre los grupos con DC o sin él fueron similares. Esto da una idea de que la población examinada tenía, en promedio, DCL.

El DC estuvo asociada con licencias laborales por enfermedad mayores de un mes antes del SCA y cargas laborales elevadas; las condiciones clínicas no parecieron relevantes en el momento del análisis. La evidencia del papel de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en la función cognitiva es conflictiva y este trabajo no encontró una asociación entre el DC y esta variable. Sin embargo, la cantidad de pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida fue baja y los cálculos no tendrían la potencia estadística suficiente.

El DC puede ser causado por numerosos factores relacionados con el estilo de vida, como tabaquismo, alcoholismo y malnutrición, además de una adherencia reducida al tratamiento. El análisis multivariado realizado en este trabajo encontró asociaciones positivas con el DC para la edad, un trabajo físicamente demandante (profesiones como enfermeras, conductores comerciales y trabajadores de la construcción) y menos de 12 años de educación. Este tipo de asociaciones de factores psicosociales en vez de clínicos con el DC podría indicar una relación causal inversa: los déficits cognitivos preexistentes serían un factor para la aparición de trastornos cardiológicos que, a su vez, contribuirían al desarrollo o el agravamiento de los trastornos cognitivos al inducir cambios locales en el cerebro.

La influencia del nivel educativo es importante; hay una influencia muy fuerte sobre el DC en personas con menos de 10 años de educación. Serían necesarios estudios de validación para versiones del MoCA en distintos idiomas considerando los niveles educativos alcanzados por cada paciente.

El DC estaría vinculado a la presencia de factores de riesgo cerebrovasculares y enfermedades cardiovasculares; muchas manifestaciones de estas últimas coexisten en el paciente y no se pueden analizar por separado. Algunos autores señalan que la enfermedad cerebrovascular está involucrada en la fisiopatología tanto del DC como de las enfermedades cardíacas. Por todas esas razones, este estudio no pudo encontrar parámetros específicos para DC.

El trabajo tiene algunas limitaciones. La principal es el empleo de un solo cuestionario para caracterizar la función cognitiva. Además, no hubo un grupo de control que permitiera comparar el DC en pacientes del mismo sexo y franja etaria sin SCA. Tampoco se consideró la presencia de déficits cognitivos en los pacientes con factores de riesgo cardiovascular; algunos autores señalan que el DC preoperatorio está vinculado a los déficits cognitivos posoperatorios. Los ensayos previos muestran un rendimiento deficiente en las pruebas cognitivas en los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos cardiovasculares. Hubiera sido deseable tener información respecto de la inestabilidad hemodinámica y la posible hipoxia cerebral; estos factores contribuirían al desarrollo de DC. Son necesarias más investigaciones para entender el impacto del DC sobre la RC de los pacientes y el cumplimiento de objetivos, como la implementación de un estilo de vida saludable y la observancia del tratamiento.

En conclusión, si bien los resultados no pueden ser generalizables debido a las limitaciones antedichas, la prevalencia de DC en los pacientes en edad laboral que padecieron SCA es alta y debe tenerse en cuenta en el momento del diseño e implementación de un plan de RC.