Introducción

La endarterectomía es una técnica ampliamente utilizada para lograr la revascularización de la arteria carótida en pacientes con estenosis carotídea asintomática (ECA). Este procedimiento logró disminuir la mortalidad y la propensión a presentar accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes con estrechamiento de la luz arterial superior al 60%. Además, aún debe demostrarse la eficacia de las terapias que contemplan la utilización de estatinas, fármacos antiplaquetarios y antihipertensivos en pacientes que presentan cuadros graves de estenosis carotídea establecida. Por ello, la colocación de un stent (stenting) con dispositivos que capturan y retiran el émbolo –lo que permite la protección embólica– es un procedimiento alternativo en pacientes propensos a presentar complicaciones posquirúrgicas. En este sentido, en el Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST), tanto la endarterectomía como el stenting con protección embólica tuvieron eficacia similar en reducir la mortalidad y la incidencia de ACV o infarto de miocardio (IM) en pacientes con estenosis aterosclerótica de la bifurcación carotídea. Según los autores, la aplicación temprana de estos procedimientos es fundamental si se considera que la ECA provoca el 20% de los casos de ACV (porcentaje estimado en la población estadounidense).

El objetivo del presente trabajo fue comparar la eficacia de la endarterectomía y el stenting con protección embólica en pacientes con ECA grave, propensos a presentar complicaciones posquirúrgicas.

Métodos

La población en estudio comprendió a pacientes con una edad < 79 años (n = 1453) y cuadros graves de estenosis en la bifurcación carotídea (estrechamiento de la luz arterial del 70% a 99%), provocados por afecciones ateroscleróticas, sin compromiso significativo de la carótida contralateral (estenosis < 60%). El cuadro clínico era asintomático y no se había producido ACV, ataque isquémico transitorio o amaurosis fugaz en los 180 días previos al proceso de selección. La cohorte fue aleatorizada y divida en dos grupos: el grupo de stenting (n = 1089; colocación de stent con nitinol con protección embólica) y el grupo de endarterectomía (n = 364). Los pacientes de ambos grupos recibieron dosis diarias de 325 mg de aspirina en los 3 días previos a los procedimientos y se continuó sin interrupción. Mediante la administración de heparina o bivalirudina se indujo la disminución en el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA). En pacientes del grupo de stenting, el TTPA debía ser superior a 250 segundos. También se administró clopidogrel en los 3 y los 30 días previos y posteriores a la realización de los procedimientos, respectivamente.

El criterio principal de valoración fue el combinado de muerte, ACV (ipsilateral o contralateral)  y de IM durante los 30 días posteriores al procedimiento o de ACV ipsilateral durante el año posterior a la intervención. Además, se determinó la incidencia de complicaciones locales provocadas por las intervenciones efectuadas: la incisión realizada en el cuello en la endarterectomía, el punto de entrada en la arteria femoral en el stenting, presencia de cuadros graves de hemorragia en estructuras no cerebrales y lesiones vasculares o en los nervios periféricos y craneales. Luego, las evaluaciones mencionadas se efectuaron a los 6 y 12 meses de realizadas las intervenciones y cada año, hasta completar los 5 años siguientes al ensayo clínico.

En el análisis estadístico se utilizaron los métodos de Clopper-Pearson y de Kaplan-Meier. El intervalo de confianza fue del 95% y un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

No se hallaron diferencias significativas en el promedio de edad de los pacientes (68 años) que participaron del ensayo clínico. Asimismo, se encontraron porcentajes similares de estenosis en la arteria carótida contralateral, en el antecedente de ataque isquémico transitorio, amaurosis fugaz y ACV (grupo de stenting y de endarterectomía: 40.5% y 44.5%, 6.1% y 7.4%, 1.7% y 1.4% y 6.7% y 4.7%, respectivamente).

En las evaluaciones realizadas luego de los 30 días de las intervenciones se observó que los pacientes del grupo de stenting presentaron ACV leves y una tasa superior de mortalidad/ACV (cuadros de diversa gravedad) respecto del grupo de endarterectomía (2.4% y 1.1% y 2.9% y 1.7%, respectivamente); esta diferencia no fue significativa (p = 0.20 y p = 0.33, en igual orden). En concordancia, la mortalidad o el ACV grave tuvieron una incidencia similar en ambos grupos, en un porcentaje reducido de pacientes (0.6%). También, se produjo una ausencia equivalente de cuadros de IM y ACV ipsilateral y de casos fatales (96.2% y 96.6% en el grupo de stenting y de endarterectomía, respectivamente).

Con respecto a las complicaciones derivadas de las intervenciones efectuadas, en los 30 días posteriores se observó una diferencia significativa (p = 0.02) en la tasa de lesión del nervio craneal debido a que el grupo de endarterectomía presentó una incidencia superior de este cuadro (1.1%) en comparación con el grupo de stenting (0.1%). La eficacia de la intervención y del dispositivo colocado en el grupo de stenting fue alta: del 95.6% y 98.4%, respectivamente. El 99.8% y 99.7% (luego de 6 meses [p = 0.72]) y el 99.4% y 97.4% (luego de un año [p = 0.005]) de los pacientes del grupo de stenting y de endarterectomía, respectivamente, no presentaron una estenosis nueva en la sección arterial donde se practicó la revascularización. En concordancia, el 97.8% y 97.3% (p = 0.51) y el 93.1% y 94.7% (p = 0.44) de los pacientes del grupo de stenting y de endarterectomía no presentaron ACV ipsilateral no asociado con la intervención o ACV ipsilateral o contralateral, respectivamente, en los 5 años posteriores a la realización de ambos procedimientos. La tasa de supervivencia estimada para este período fue del 87.1% y 89.4% en el grupo de stenting y de endarterectomía, en ese orden.

Discusión

En el presente trabajo se determinó que los pacientes con cuadros graves de ECA, sometidos a endarterectomía o a la colocación de un stent con protección embólica, no tuvieron diferencias significativas respecto de la incidencia de ACV en períodos cortos o extensos posteriores a la realización de las intervenciones. Asimismo, las tasas de ACV, IM y de mortalidad fueron bajas en ambos grupos. Estos resultados concordaron con lo determinado en el estudio CREST.

Según los investigadores, es importante destacar que en la selección de los casos clínicos estudiados en el ensayo se utilizó el criterio de una intervención destinada a la revascularización de la arteria, es decir, el procedimiento debe realizarse si los pacientes están asintomáticos y presentan estenosis de la luz arterial superior al 70%, con baja propensión a tener un ACV, IM o morir durante la intervención.

Algunas limitaciones del estudio que cabe mencionar fueron la ausencia de un grupo con ECA, tratado con fármacos, sin aplicar intervención alguna. En este sentido, en estudios previos que evaluaron cuadros de estenosis de la arteria carótida se demostró que la terapia farmacológica fue eficaz en disminuir la propensión a presentar ACV en pacientes sintomáticos y asintomáticos (propensión inferior al 1% anual). De esta manera, se postuló que el tratamiento farmacológico redundaría en mayores beneficios respecto de la realización de procedimientos en pacientes con afecciones ateroscleróticas intracraneales y coronarias. Además, el estudio de la incidencia de los factores analizados para determinar la eficacia diferencial de los procedimientos aplicados puede requerir un período de seguimiento superior al efectuado en este ensayo clínico (> 5 años). Asimismo, si bien la tasa de IM fue baja en ambos grupos, la incidencia de ACV leves en pacientes sometidos a stenting (que tienen mayor propensión a experimentar esta afección) disminuyó por la alta propensión a experimentar IM en sujetos sometidos a endarterectomía.

Conclusión

La colocación de un stent con protección embólica y la intervención quirúrgica por endarterectomía en pacientes con cuadros graves de ECA no tuvieron diferencias significativas a corto y a largo plazo respecto de la tasa de mortalidad y la incidencia de ACV leves y graves y de IM, que fueron bajas en ambos grupos. Asimismo, la tasa de supervivencia fue alta y equivalente en los dos grupos de estudio.