Introducción

El calcio de las arterias coronarias (CAC) puede ser medido de manera no invasiva por medio de una tomografía computarizada (TC) sin contraste, y se asocia con la presencia de enfermedad coronaria (EC) y enfermedad cardiovascular (ECV). En el estudio Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) se informó que la presencia de factores de riesgo a la edad de 25 años se asoció a la presencia de CAC medido 15 años después, a la edad de 40 años. No se conoce si la presencia de CAC en la mediana edad de la vida incrementa el riesgo de EC clínica en la década siguiente. 

En este estudio los autores plantearon la hipótesis de que la presencia de CAC en individuos de 32 a 46 años se relaciona con la aparición de enfermedad CV al llegar a los 58 años. Además, se investigó si los factores de riesgo clínico se asocian con la aparición de CAC y si permiten seleccionar mejor a los pacientes en quiénes determinar el CAC.

Métodos

Se seleccionaron 5115 pacientes de entre 18 y 30 años, de origen caucásico y afroamericano, en diferentes regiones de los EE.UU., con un muestreo poblacional probabilístico entre los años 1985 y 1986. El seguimiento a los 15, 20 y 25 años incluyó la realización de una TC para la determinación del CAC con un protocolo estandarizado. En las visitas de seguimiento se obtuvieron datos sobre sus características demográficas, y se determinó clínicamente la presencia de diversos factores de riesgo CV tales como hipertensión arterial, dislipidemia, aumento del índice de masa corporal (IMC), diabetes y tabaquismo.

El tiempo medio se seguimiento fue de 12.5 años, desde la realización de la TC a los 15 años hasta agosto de 2014. Las hospitalizaciones y los procedimientos ambulatorios se investigaron anualmente. Los eventos de EC incluyeron la internación por síndrome coronario agudo, muerte de causa CV, o revascularización coronaria. Los eventos de enfermedad CV incluyeron los eventos coronarios, la insuficiencia cardíaca, los accidentes cerebrovasculares (ACV) y la enfermedad vascular periférica.

Se excluyeron a los 125 pacientes que fallecieron antes de los 15 años desde su ingreso, y a 52 que no pudieron ser contactados. De los restantes, 958 no pudieron ser sometidos a una TC. Finalmente, fueron analizados 3980 pacientes (80.6%). Se elaboró un puntaje de predicción de CAC basado en la edad, el origen étnico, el tabaquismo, la concentración de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc), el IMC, la presión arterial sistólica, la presencia de diabetes y la utilización de medicación para la diabetes, la hipertensión arterial y la dislipidemia. Se dividió a los pacientes en deciles según la probabilidad de presentar CAC de acuerdo con su puntaje. Además, se realizó un modelo de riesgos proporcionales de Cox para determinar la asociación entre el CAC a los 15 años y la incidencia de eventos de EC y de enfermedad CV. Se utilizó regresión lineal para predecir el CAC al año 25. La significación estadística se estipuló a un valor de p menor que 0.05.

Resultados

Del total de pacientes que se sometieron a una TC (3890), el 18.7%, el 27.1% y el 54.2% se realizaron el estudio 1, 2 o 3 veces, respectivamente. Los pacientes a los cuales no se les efectuó una TC en ningún momento presentaron una tendencia a ser más jóvenes y varones. La prevalencia de los factores de riesgo en los individuos se incrementó con la edad; el riesgo CV a los 10 años según la escala de Framingham superó el 4% en el 19.9% de los pacientes.

La edad promedio de los participantes a los 15, 20 y 25 años fue de 40.3, 45.3 y 50.1 años, en orden respectivo, y las prevalencias respectivas de CAC fueron de 10.2%, 20.1% y 28.4%. La incidencia quinquenal de CAC fue del 11.9% entre las primeras dos mediciones, y del 14.4% entre las segundas dos mediciones. La incidencia total a lo largo de los 10 años fue del 22.1%.

Se observaron 57 nuevos eventos CV luego de la primera TC. La cantidad de eventos se incrementó junto con el aumento del CAC. La densidad de incidencia no ajustada de eventos CV en los que presentaron CAC fue de 8.9 eventos cada 100 individuos en 12.5 años. El hazard ratio (HR) ajustado, en comparación con los que no presentaron CAC, fue de 5.0. La densidad de incidencia de eventos CV aumentó en función del valor de CAC: 4.8 eventos por 100 personas con un puntaje de 1 a 19, 10.6 eventos por 100 personas con un puntaje de 20 a 99, y 26.1 eventos por 100 personas con un puntaje de 100 o mayor. A pesar de que el CAC se asoció con los 108 eventos totales CV (HR = 3.0), no hubo una correlación con los eventos que no involucraran a la EC. La mortalidad por todas las causas ajustada se asoció con mayor CAC (HR = 3.7).

La presencia de factores de riesgo para enfermedad CV en los jóvenes se vinculó con la aparición de CAC hasta los 56 años. De acuerdo con el puntaje de riesgo, los que se encontraron en el decil más bajo presentaron una prevalencia de CAC del 4.2%, mientras que los que se encontraron en el decil más alto tuvieron una prevalencia de CAC del 67.8%. Si se llevara a cabo la determinación de CAC sólo en los pacientes con un puntaje de riesgo por arriba de la media, se detectaría al 77.3% de los pacientes con CAC, y al 95.5% de los individuos con eventos CV, a la vez que se reduciría la cantidad de individuos estudiados en un 50%.

Discusión

Al medir el CAC entre los 32 y 46 años, se encontró que su incremento se asocia con una quintuplicación de los eventos coronario fatales y no fatales, y con una triplicación de todos los eventos CV. Incluso valores de CAC de entre 1 y 19 produjeron un aumento de 2.6 veces al comparar con los pacientes sin CAC detectable. El aumento de la EC, de acuerdo con el aumento del puntaje de CAC, predijo un aumento de la mortalidad CV.

En estos pacientes, el CAC parece ser específico para EC y no influye sobre toda la enfermedad CV. Los puntajes de CAC se incrementaron de manera exponencial con la edad a lo largo de 10 años, lo cual demuestra la presencia de aterogénesis activa. La prevalencia de CAC a los 50.1 años del 28.4% habla de una carga de EC importante en la población.

Es notorio que aun con valores bajos del puntaje de CAC, incluso de 1 a 19, se encontró un aumento de eventos coronarios, lo cual no había sido descrito en ningún estudio previo. Esto puede tener repercusiones clínicas importantes, ya que el CAC agrega información a los factores de riesgo tradicionales para mejorar la predicción de riesgo CV. Con la determinación del CAC en pacientes seleccionados, sería posible reducir el número a tratar para evitar un evento CV. Las TC para determinación de CAC son rápidas, pueden llevarse a cabo con los tomógrafos disponibles y requieren una exposición a radiación baja (menor a 1 mSv).

No sería recomendable determinar el CAC en todos los pacientes de entre 32 y 46 años, ya que sólo en el 10.2% se encontraría CAC y la mayoría de los resultados serían negativos. Pero si se combina el riesgo CV con la TC, podría reducirse la cantidad de individuos examinados a la mitad. Al mismo tiempo, el número necesario a examinar para encontrar un caso de CAC pasaría de 3.5 a 2.2. En este estudio, el 95.5% de los pacientes con EC estaría incluido con esta estrategia. Debería llevarse a cabo un análisis más exhaustivo y una evaluación de rentabilidad para conocer la utilidad de esta estrategia en la práctica diaria.

Las limitaciones de esta investigación están dadas por el número relativamente bajo de eventos CV. La inclusión del 80% de la población inicial en el análisis final redujo al mínimo el sesgo de falta de respuesta. El apego a un protocolo estricto de determinación del CAC mejora la validez interna de los resultados, pero los puede hacer menos generalizables a la práctica habitual. Tampoco se pueden generalizar los resultados más allá de la población estudiada (estadounidenses caucásicos o afroamericanos).

Conclusiones

La presencia de CAC en individuos de 32 a 46 años, incluso en cantidades bajas, se asoció con la aparición de eventos CV en el futuro. La presencia de CAC se incrementó de manera exponencial con la edad, con una incidencia del 22.1% a lo largo de 10 años. El CAC se asoció con la mortalidad CV, con un puntaje de 100 o mayor, en general por EC. Estos hallazgos sustentan la medición del CAC para determinar el riesgo CV en adultos jóvenes seleccionados.