Introducción

El dolor neuropático (DN) se define como todo aquel dolor provocado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial. Su patogenia es compleja; puede originarse en un daño de los nervios, pero suele ser seguido por cambios en el sistema nervioso central. Las principales causas son la neuralgia trigeminal, la neuropatía diabética y la neuralgia posherpética. Algunas revisiones señalan que puede haber una prevalencia de DN de hasta 400 personas cada 100 000, si bien las estimaciones varían en cada trabajo, pero hay consenso en la comunidad médica respecto del aumento de su prevalencia.

Los pacientes que lo padecen suelen tener un dolor significativo durante muchos años, lo que conlleva un grado importante de discapacidad y de pérdida de la calidad de vida, además de altos costos para el sistema de salud.

Es un trastorno muy difícil de tratar de manera eficaz y pocos pacientes obtienen una mejoría efectiva. En la actualidad se emplea un enfoque multidisciplinario basado en la combinación de terapias farmacológicas, e intervenciones físicas y cognitivas. Los analgésicos convencionales no suelen ser efectivos y es habitual el uso de antidepresivos no convencionales, como la amitriptilina y la duloxetina. Las guías de tratamiento tienen algunas similitudes generales, pero no siempre concuerdan entre sí.

El levetiracetam es un antiepiléptico que suele administrarse por vía oral; si bien su mecanismo de acción se desconoce, se sabe que involucra a los receptores de GABA A. Hay evidencia de su acción analgésica en el DN, aunque no se lo suele usar con este fin.

Los estándares de medición del dolor crónico en los ensayos clínicos han cambiado radicalmente: del uso de cuestionarios para proponer un puntaje del dolor a la medición de la cantidad de pacientes que han tenido una disminución sustancial del dolor (de al menos el 50%). Esta forma de cuantificar se correlaciona mejor con los resultados sobre la calidad de vida y la discapacidad.

El objetivo de este protocolo de intervención fue proponer un método de revisión de los estudios clínicos que cumplieron con los requisitos mínimos de calidad para conocer la eficacia y los efectos adversos del levetiracetam en el tratamiento del DN.

Metodología propuesta
Se incluirán estudios de diseño aleatorizado, con doble enmascaramiento y una duración ideal de 8 semanas, o  que al menos hayan durado más de 2 semanas. Se revisarán de forma independiente los estudios leyendo el resumen y se eliminarán aquellos que no satisfagan estos requisitos. Posteriormente se leerán los artículos seleccionados para llegar a un acuerdo mediante una puesta en común. Se extraerán los datos empleando una planilla estándar que incluya toda la información respecto del tipo de dolor, cantidad de participantes, dosis y régimen de administración, diseño del estudio, duración, seguimiento, efectos adversos, abandono y objetivos de analgesia.

Los estudios deberán haber sido publicados en revistas científicas, excepto en el caso de resúmenes de resultados de ensayos clínicos en línea. No se incluirán resúmenes cortos, estudios no aleatorizados, observaciones clínicas ni informes de casos.

Los pacientes incorporados deberán ser mayores de 18 años y tener dolor neuropático crónico asociado a todo tipo de enfermedades, aunque la búsqueda se centrará en neuropatía diabética dolorosa, neuralgia posherpética, neuralgia trigeminal, dolor de miembro fantasma, dolor neuropático postraumático o posquirúrgico, neuropatía asociada con el virus de la inmunodeficiencia humana y daño en la médula espinal.

Se evaluarán todas las intervenciones con levetiracetam, con independencia de la dosis y la vía de administración.

Se espera que los estudios revisados varíen en los métodos empleados para medir los objetivos y se estima que la mayoría emplearán escalas subjetivas, como la escala de valoración numérica o la escala analógica visual. Sin embargo, es de particular interés evaluar de acuerdo con la definición de la Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials, para medir la mejoría moderada o sustancial del dolor basada en la impresión de cambio del paciente, que sería de una mejoría del 30% o el 50% en comparación con el dolor percibido antes del comienzo del tratamiento. Los objetivos principales para evaluar serán: 30% de alivio del dolor informado por el paciente, 50% de alivio del dolor informado por el paciente, impresión de cambio del paciente mejorada e impresión de cambio del paciente muy mejorada. Los objetivos secundarios serán cualquier resultado que indique una mejoría; el abandono del paciente por falta de eficacia o por efectos adversos; los efectos adversos leves o severos, y efectos adversos específicos, como somnolencia y mareos.

La búsqueda se realizará sobre las bases de datos Cochrane, MEDLINE y EMBASE.

El riesgo de sesgo se estimará empleando la Oxford Quality Score, y se limitará la inclusión a estudios que al menos sean aleatorizados y con doble enmascaramiento. Se investigarán los sesgos por selección y aleatorización de los pacientes, los producidos por los métodos para el enmascaramiento del estudio, los debidos a los resultados incompletos y los ocasionados por el tamaño de la muestra. Se evaluará, además, la heterogeneidad al combinar los estudios realizados en condiciones clínicas similares.

Para la ejecución del metanálisis se empleará un modelo de efectos fijos y se analizarán los datos en 3 categorías de acuerdo con el resultado y la libertad de las fuentes de sesgo antes descritas: la primera emplea datos que cumplen con los más altos estándares y que informan los resultados como porcentaje del dolor reducido respecto de la condición inicial, la segunda emplea datos de ensayos de al menos 200 participantes, y la tercera utiliza datos de estudios de menos de 200 participantes.

En conclusión, se espera que la revisión, realizada con los parámetros descritos, provea información valiosa para la incorporación del levetiracetam en el tratamiento del dolor crónico.