Introducción

Anteriormente, las investigaciones en dermatología se enfocaban en mejorar los problemas estéticos y prevenir los signos del envejecimiento prematuro. Actualmente, las investigaciones se dirigen a los problemas dermatológicos asociados con la pérdida de funciones cutáneas con el paso de los años. Estos problemas se deben a modificaciones tanto estructurales como funcionales desencadenadas por un proceso genéticamente programado y agravado por factores ambientales, incluyendo el estilo de vida, el sol y la contaminación ambiental. Con el enlentecimiento de la renovación celular, la piel se torna cada vez más vulnerable a factores externos. La función de barrera física y química disminuye y la permeabilidad cutánea aumenta. Disminuyen también las funciones termorreguladora, neurosensorial e inmunológica.

Con el envejecimiento, a medida que la piel pierde en forma progresiva su integridad, aparece la xerosis, se forman pliegues cutáneos y se ve afectada la curación de heridas. En ancianos, la lesión cutánea asociada con la humedad (LCH) y la complicación de las heridas constituyen un desafío significativo para este grupo etario y sus cuidadores.

Las enfermeras suelen ocuparse del cuidado de la piel en los ancianos. El empleo de cosméticos en dermatología se ha introducido para proteger, restaurar y mantener la función de barrera cutánea. Esto implica el empleo de productos de limpieza suaves, humectantes, emolientes, cremas con factores de protección solar, maquillaje y atención específica de heridas.

Los autores realizaron un estudio para examinar los problemas clínicos más frecuentes asociados con el envejecimiento de la piel y proveer consejos y protocolos de cuidado de la piel.

Métodos

En septiembre de 2014, durante una reunión de un comité de seis dermatólogos europeos especializados en dermatología, cosmiatría y geriatría, se definieron y discutieron conceptos clave de acuerdo con la bibliografía y la experiencia clínica de los participantes. Cada autor realizó una búsqueda bibliográfica entre 2004 y 2014.

Trastornos cutáneos frecuentes

Uno de los problemas más frecuentes en los ancianos es la xerosis, causada por la disminución de factores humectantes naturales, sebo y lípidos. Además, el envejecimiento cutáneo suele asociarse con prurito.

Por otra parte, las laceraciones cutáneas suelen ser consecuencia de extrema fragilidad relacionada con la edad, y algunos autores han empezado a denominarla dermatoporosis. La mayoría de las lesiones se localizan en los antebrazos, por la remoción de apósitos adhesivos o golpes con muebles. No existen tratamientos en la actualidad para la dermatoporosis.

La LCH describe un conjunto de trastornos cutáneos que se originan a partir de la disfunción de barrera provocada por la exposición prolongada a la humedad en ambientes cerrados. Además, el contacto con la humedad aumenta el coeficiente de fricción de la piel, lo que incrementa el riesgo de erosiones cutáneas y úlceras de presión. La LCH suele relacionarse con incontinencia urinaria (dermatitis asociada con incontinencia [DI]), intertrigo, pérdida por ostomías y compromiso de la piel alrededor de las heridas. La DI, también denominada dermatitis perineal, parece afectar a entre un 10% y un 35% de ancianos y a aproximadamente la mitad de los residentes en asilos. También se ha publicado que entre el 30% y el 50% de las personas que usan paños absorbentes sufren dermatitis perineal. La etiología de la LCH comprende la acción de la combinación de varios factores en contacto con la piel, como humedad e irritantes químicos como urea, proteasas fecales, lipasas y sales biliares en un ambiente cerrado. Además, cuando la flora cutánea degrada la urea, el pH de la superficie cutánea aumenta, lo que favorece el crecimiento de microorganismos. Los organismos comensales colonizan y causan infección e inflamación. La permeabilidad de la piel aumenta y la función de barrera disminuye. Esto se ve agravado por la fricción y la pérdida de lípidos de la capa córnea por el lavado frecuente de la zona. La presión adicional de la silla o de la cama contribuye a la erosión de la piel.

La dermatitis alrededor del estoma es una LCH en ancianos en quienes la piel comienza a arrugarse en dicha región. Estas arrugas o pliegues evitan la adherencia correcta del dispositivo, con el escurrimiento de líquido. El intertrigo es una LCH causada por perspiración atrapada en los pliegues cutáneos, con disfunción de barrera, inflamación, eritema y maceración. El desequilibrio de la microflora puede derivar en infecciones secundarias, como la producida por Candida albicans. En las LCH, el lavado tradicional con agua y jabón y el secado con la toalla puede ser contraproducente y tener un efecto acumulativo sobre la alteración de la barrera cutánea.

La queratosis actínica es causada por los efectos acumulativos de la exposición prolongada al sol, que podría progresar a cáncer cutáneo no melanoma. Los receptores de trasplante de órganos son en particular susceptibles a la queratosis actínica.

Cambios histológicos de la pérdida de la función de barrera cutánea

Disfunción de barrera

La capa córnea y su microbiota confieren en conjunto la función de barrera cutánea. Su eficacia depende del grosor de la capa córnea y del contenido lipídico intracelular.

A medida que el recambio de queratinocitos se enlentece, los procesos de queratinización y descamación se alteran. Además, las membranas y uniones intercelulares entre corneocitos son destruidas. Con la edad, la hidratación de la piel se reduce. El aporte de ceramidas, colesterol y ácidos grasos libres disminuye y la reducción de la producción sudorípara y sebácea limita aun más el aporte de lípidos cutáneos.

Pérdida de la función mecánica protectora

La función mecánica protectora, que comprende la capacidad de la piel de resistir golpes y fricción, se ve reducida por atrofia cutánea y pérdida de la elasticidad. La dermatoporosis es un término nuevo acuñado por Kaya y Saurat para describir esta fragilidad cutánea extrema provocada por la pérdida progresiva de la función de protección mecánica con el envejecimiento. Parece deberse a la pérdida del constituyente principal de la piel, el ácido hialurónico, aunque también a la reducción de proteínas loricrina (LOR). Aumenta entonces la vulnerabilidad de la piel a los golpes y a la fricción. La gravedad de este cuadro oscila entre el afinamiento extremo de la piel, púrpura, laceraciones cutáneas por traumatismos menores, laceraciones más grandes y retraso de la curación de heridas hasta lesiones avanzadas con hemorragia subcutánea que conduce a hematomas disecantes y potencialmente, necrosis cutánea.

Neurosenescencia

La agudeza táctil disminuye a medida que se reduce la densidad de terminaciones nerviosas libres o encapsuladas. Asimismo, aumentan los umbrales de dolor y tacto.

Imnunosenescencia

Este nuevo término hace referencia a la inflamación de bajo grado que puede dar lugar a infecciones y enlentecer la curación de heridas. Con la edad, el sistema inmunitario innato se torna cada vez más dominante, con reducción del número y diversidad de células T. Además, se observa disminución de la adherencia de neutrófilos al endotelio vascular, de la actividad migratoria y quimiotáctica, de la captación y eliminación de microbios y de la respuesta a citoquinas y secreción de receptor tipo toll.

De hecho, un sistema inmunitario innato eficaz resulta crítico para la función de barrera cutánea. En contraste, un sistema inmunitario debilitado puede alterar la función de barrera cutánea al modificar la composición microbiana del huésped y permitir que otros microorganismos penetren a través de la piel y se produzca un estado de inflamación crónica. El resultado puede ser mayor frecuencia de infecciones virales (herpes zóster), bacterianas y fúngicas en los ancianos.

Factores moduladores clave en la piel envejecida

El proceso de envejecimiento genéticamente programado se encuentra acelerado por factores biológicos extrínsecos. De ellos, el sol parece ser el más agresivo, y podría explicar 80% de los signos visibles de envejecimiento facial. El tabaquismo también acelera el envejecimiento cutáneo al inducir la elastosis prematura, aumentar la síntesis de metaloproteinasas de la matriz y la destrucción del colágeno. Otros factores implicados comprenden la contaminación del aire ambiental, así como el nivel social y la depresión.

Cosméticos para el tratamiento de los problemas cutáneos del envejecimiento

En los ancianos, algunos cuadros como la DI requieren una limpieza más frecuente de la piel. El empleo de limpiadores sin jabón con pH neutro y un protector cutáneo parece reducir la incidencia de úlceras por presión en estadios I y II y reduce el tiempo de curación. Los estudios que compararon limpiadores frente al agua y jabón, mostraron tener ventajas terapéuticas y económicas, especialmente cuando son combinados con un emoliente. La terapia con emolientes para manejar la xerosis requiere tanto de humectantes como de reemplazo del contenido lipídico, lo que restaura la barrera cutánea. Los emolientes pueden estar compuestos por aceites vegetales o minerales, manteca vegetal (cacao), alcoholes, ácidos grasos, ésteres, triglicéridos y ceramidas. Son preferibles los emolientes con una alta concentración de lípidos cutáneos como las ceramidas en una concentración de 20% a 40%. Los agentes higroscópicos como hidroxiácidos, ácido láctico, urea y glicerol atraen agua al estrato córneo. La piel normalmente hidratada resiste la irritación por líquidos corporales y es menos susceptible a las lesiones. Los emolientes también alivian el prurito asociado con la xerosis y pueden contribuir al equilibrio de la microflora.

Para el tratamiento de la xerosis es importante el empleo regular de humectantes. Las cremas oclusivas, como las que contienen glicerol y parafina, parecen ser de mayor utilidad para controlar la xerosis.

Para proteger la piel de irritantes químicos o de la excesiva exposición al agua se utilizan productos de barrera compuestos de una base de emulsión junto con óxido de cinc o de titanio, o ingredientes a base de silicona, como la dimeticona. Los ingredientes que promueven la curación comprenden el sucralfato, entre otros, y para aliviar la irritación, pantenol o sales de cobre o de cinc. Alrededor del estoma pueden utilizarse cremas de barrera con glicerol o gel de silicona. Por último, en mayores de 40 años se sugiere la fotoprotección para prevenir la queratosis actínica y el carcinoma de células escamosas.

En conclusión de los expertos, en las personas de edad avanzada resulta fundamental mantener la función de barrera cutánea para prevenir algunos problemas dermatológicos y mejorar la calidad de vida.