Introducción 

En pacientes sometidos a hemodiálisis, es frecuente la aparición de hiperparatiroidismo secundario. Diversos estudios observacionales plantearon una asociación entre los niveles elevados de parathormona (PTH) y la mala evolución de los pacientes, por lo que uno de los objetivos terapéuticos en estos individuos es controlar los niveles de esta homona. 

Actualmente, las normativas de la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomiendan que los pacientes con insuficiencia renal crónica en estadio 3-5D, hiperparatiroidismo grave y sin respuesta al tratamiento médico, sean sometidos a una paratiroidectomía. Esta recomendación, basada en potenciales beneficios a corto plazo en los parámetros de laboratorio o en la evolución clínica, deriva de ensayos observacionales no aleatorizados. Por otro lado, existe poca información que describa los eventos clínicos durante el año posterior al procedimiento.

El presente estudio utilizó información del US Renal Data System para evaluar, por un lado, la morbilidad y mortalidad luego de la paratiroidectomía, y por otro, para comparar la tasa de eventos durante el año inmediatamente posterior al procedimiento, basándose en una muestra de pacientes, a nivel nacional, en diálisis y sometidos a paratiroidectomía entre los años 2007 y 2009.

Materiales y métodos

Los pacientes incluidos en el estudio fueron mayores de 18 años, en hemodiálisis y sometidos a una paratiroidectomía entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2009. Todos los individuos participantes contaron con Medicare como pagador de seguros, y recibieron al menos un año de hemodiálisis antes de ser sometidos al procedimiento quirúrgico. La intervención quirúrgica fue identificada a partir del Medicare Inpatients Claims, utilizando la International Clasification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM).

Las características basales de los pacientes, obtenidas del ESRD Medical Evidence Report, incluyeron la edad, la raza, el sexo, la causa primaria de enfermedad renal crónica en estadio terminal, el índice de masa corporal, la duración de la diálisis, la región geográfica y las comorbilidades.

Se evaluaron tres períodos luego del procedimiento, que incluyeron: la hospitalización relacionada con la intervención (hospitalización índice), el período de 30 días posteriores a la cirugía y, por último, el año posterior a la intervención. La mortalidad o las hospitalizaciones por cualquier causa o de causa específica, las estadías en unidades de cuidados intensivos (UCI), el número total de días hospitalizados, la concurrencia a departamentos de emergencia, las estadías en observación y las visitas al médico por hipocalcemia fueron los eventos clínicos evaluados. Así, también se evaluó el número de fracturas, utilizando una combinación del ICD-9-CM con los códigos de la Current Procedural Terminology.

Resultados

Entre 2007 y 2009 se detectaron 7707 pacientes sometidos a una paratiroidectomía. De ellos, un total de 4435 individuos se encontraron disponibles para el análisis luego de la aplicación de los criterios de exclusión. El 88.4% de los pacientes incluidos fueron menores de 65 años, el 57.7% de raza negra y el 66.0% se sometió a diálisis desde hacía más de 5 años.

Inmediatamente después de la paratiroidectomía, 41 pacientes (0.9%) murieron durante el período de hospitalización y otros 48 individuos (1.1%) fallecieron en el período de 30 días posterior al procedimiento, con lo que verificó una mortalidad global relacionada con el procedimiento del 2.0%. También se observó que un 24.5% de los pacientes requirieron admisión en UCI, y que la duración media de la hospitalización fue de 4 días. Dentro de los 30 días posteriores a la cirugía, el 23.8% de los pacientes fueron rehospitalizados, y un 29.3% de ellos requirieron una estadía en una UCI.

Durante el seguimiento anual se verificó una tasa de mortalidad del 9.8%, y se registró un total de 7571 hospitalizaciones en 2832 individuos, lo que arroja un promedio de 2.7 hospitalizaciones por persona. Este promedio fue más elevado que el observado en el año previo a la paratiroidectomía. Entre las internaciones de causa específica, se encontró una mayor incidencia de accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio, infarto de miocardio, y disrritmias, mientras que hubo una tendencia a menos hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca congestiva. Por otra parte, se observó mayor cantidad de pacientes paratiroidectomizados que requirieron internaciones posteriores relacionadas con el tratamiento de episodios de hipocalcemia. Las fracturas fueron eventos infrecuentes, tanto antes como depués del procedimiento. 

Discusión

En los pacientes sometidos a una paratiroidectomía se observaron eventos clínicos en transcurso de los primeros 30 días, así como en el año posterior al procedimiento, según demostró el presente estudio nacional. Las elevadas hospitalizaciones, las visitas a las UCI, el incremento en los días de internación y la mortalidad del 2% a los 30 días fueron los eventos más relevantes. El incremento relativo en los eventos adversos observados durante el año posterior al procedimiento varió significativamente de acuerdo con las características de los pacientes. De manera notoria, la ausencia de comorbilidades se asoció con un mayor incremento relativo en los efectos adversos; los autores plantearon que la causa de esta situación radica en las ya elevadas tasas de eventos adversos en los pacientes con comorbilidades durante el año previo a la cirugía.

Actualmente, es controvertido el tratamiento de elección en pacientes con elevaciones descontroladas de los valores de PTH, y la mejor aproximación terapéutica es desconocida. Debido a la falta de certeza sobre los beneficios y riesgos de la paratiroidectomía, el uso de este procedimiento varió substancialmente en las últimas décadas.

La KDIGO recomienda establecer los niveles de PTH en un rango de 2 a 9 veces el límite superior para pacientes en diálisis, debido a lo planteado en diversos estudios observacionales que demostraron un mayor riesgo de eventos adversos clínicos en individuos con niveles de PTH por fuera de estos valores.

La presente investigación comparó los riesgos previos a la paratiroidectomía y los posteriores a ésta. Los estudios previos intentaron comparar a pacientes que fueron sometidos al procedimiento quirúrgico con quienes no lo fueron, y evaluar potenciales diferencias; sin embargo, con esta aproximación existieron sesgos debido a que los factores pronósticos que los médicos evalúan al decidir entre la realización o no del procedimiento no son habitualmente grabados en las bases de datos, por lo que la validez de los resultados previos es cuestionable. De esta forma, no es sorprendente que estos ensayos hayan encontrado que la supervivencia en los pacientes seleccionados para la realización de la paratiroidectomía sea mayor. Sin embargo, el diseño del presente estudio, no permitió evaluar el beneficio en la supervivencia en los sujetos sometidos a la cirugía, aunque sí demostró una mortalidad del 2% a 30 días, valor similar a lo observado en otras investigaciones de pacientes en diálisis, pero sustancialmente mayor que lo observado en estudios que evaluaron la mortalidad a 30 días en individuos de la población general tratados mediante paratiroidectomía (0.11% a los 30 días).

El presente estudio presentó limitaciones; en primer lugar, los resultados incluyeron sólo a participantes asegurados con Medicare sometidos a hemodiálisis por al menos un año antes de la intervención; en segunda instancia, el efecto de la paratiroidectomía en el riesgo de mortalidad es un interrogante clínico importante, pero debido al diseño del estudio no puedo ser evaluada; en tercer lugar, tampoco pudo evaluarse si los resultados adversos registrados en el período posterior a la cirugía fueron directamente resultado del procedimiento; por último, debido al seguimiento de sólo un año, no fue posible evaluar los efectos a largo plazo de la paratiroidectomía. Así, también la investigación presentó fortalezas, que incluyeron, por ejemplo, la utilización de una base de datos nacional.

Conclusión

Los autores concluyen que la paratiroidectomía se asocia con una morbilidad significativa, incluidas más hospitalizaciones, mayor número de internaciones en UCI, más días de hospitalización y un mayor número de visitas a los departamentos de emergencia, tanto con tratamiento para la hipocalcemia como sin éste. Así, también mencionan que no se detectaron cambios en las tasas de fracturas durante el año posterior al procedimiento, dado que estas complicaciones fueron infrecuentes. La mortalidad durante la hospitalización y a los 30 días del procedimiento fue del 2%. Los investigadores mencionan que la nueva información que se presenta contribuye a la comprensión de los riesgos involucrados en la intervención. Por último, plantean que deben realizarse investigaciones futuras con grupos seleccionados de pacientes, particularmente con enfermedades graves, con el fin de conseguir una mejor comprensión de los riesgos y beneficios de la paratiroidectomía en pacientes sometidos a diálisis con hiperparatiroidismo secundario.