Introducción y objetivos

Klotho es una proteína con un dominio extracelular grande y una cola citoplasmática pequeña, que parece modular el envejecimiento. Si bien se encuentra predominantemente en el riñón, las paratiroides y los plexos coroideos, su dominio extracelular puede escindirse y viajar a través de diferentes líquidos corporales en su forma soluble. En modelos con animales se demostró que la sobreexpresión de dicha molécula se asocia con la longevidad y, por lo contrario, su ausencia se relaciona con la muerte prematura. Ciertas mutaciones en el gen que la codifica podrían llevar a la aparición de diversas enfermedades crónicas frecuentes. Se desconoce, hasta ahora, el efecto del fragmento sérico de Klotho (sKlotho) sobre la morbimortalidad en los pacientes con insuficiencia renal avanzada.

En el presente estudio se investigó la importancia de los niveles de sKlotho para predecir la aparición de ventos cardiovasculares y la supervivencia en pacientes con insuficiencia renal en diálisis.

Pacientes y métodos

Se incorporaron pacientes sometidos a hemodiálisis crónica en un único centro en Japón. Se excluyeron los que tenían cáncer activo o enfermedad pulmonar, y se incorporaron finalmente 63 sujetos a los que se les extrajo sangre para evaluar el nivel de Klotho sérico mediante la prueba de ELISA. Además, se realizaron evaluaciones hormonales (parathormona intacta -PTHi- y vitamina D), del factor de crecimiento fibroblástico FGF23 y otros (hemoglobina, albúmina, calcio y fósforo séricos, colesterol total). Se calcularon el índice de masa corporal (IMC) y la tasa de catabolismo proteinco normalizada. 

El criterio de valoración principal fue la mortalidad por cualquier causa o el primer evento cardiovascular (mortal o no mortal), definido como angina de pecho o infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca con necesidad de internación, accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio, y enfermedad vascular periférica. Las adjudicaciones de los eventos las realizaron los médicos tratantes, que eran ciegos a los niveles de Klotho y de FGF23.

Se utilizaron para el análisis estadístico las pruebas de ANOVA, de Kruskal-Wallis y de la chi al cuadrado. Se determinaron previamente los valores de los percentiles 25, 50 y 75 de sKlotho y de FGF23, y se dividió la población en un grupo con sKlotho bajo, cuando los niveles se encontraban por debajo del percentil 25; un grupo intermedio, cuando estaban entre 25 y 75, y un grupo con sKlotho alto cuando los niveles estaban por encima del percentil 75. Con el FGF23 se realizó la misma división y se utilizaron dichos grupos para comparar la tasa de eventos en el seguimiento mediante el análisis de Kaplan-Meier con la prueba de log-rank. Por último, se realizaron evaluaciones mediante regresión logística univariada y multivariada ajustada a diversos factores potencialmente confundidores, como sexo, edad, diabetes y distintos marcadores séricos. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Los niveles de sKlotho en los 63 pacientes en hemodiálisis oscilaron entre 167 y 720 pg/ml (mediana 371; 309 a 449). No se observaron diferencias en la mayoría de los parámetros, salvo por los niveles más altos de FGF23 y el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y de antagonistas del receptor de angiotensina a medida que se incrementaba el nivel de sKlotho. Las causas más frecuentes de enfermedad renal terminal fueron la glomerulonefritis crónica (44%) y la nefropatía diabética (33%).

La mortalidad durante el seguimiento fue del 19% (12 pacientes), con una mediana de seguimiento de 65 meses. La muerte de causa cardiovascular se produjo en 4 pacientes del grupo con sKlotho bajo, en 3 pacientes del grupo intermedio y en 2 pacientes del grupo con sKlotho alto. Los niveles de sKlotho al inicio del estudio fueron numéricamente menores en los fallecidos que en los sobrevivientes (319 contra 380 pg/mL, p = NS). Con el análisis de Kaplan-Meier no se observaron diferencias significativas entre los grupos en la tasa de eventos cardiovasculares o en la muerte cardiovascular, pero sí en la mortalidad total, donde el grupo con sKlotho bajo (<309 pg/mL) presentó aproximadamente 50% de mortalidad a los 60 meses en comparación con los otros grupos (que presentaron sólo 10% de mortalidad, p= 0.020). Al dicotomizar el sKlotho bajo contra el intermedio o el alto, la muerte cardiovascular también fue significativamente mayor en el grupo bajo (0.047). En el análisis univariado, la edad y el sKlotho bajo fueron predictores de mortalidad total, pero tras el ajuste en el modelo multivariado, el único predictor independiente de mortalidad total fue la presencia de niveles bajos de sKlotho (HR: 4.17; IC 95%: 1.29 a 13.48; p = 0.018). Luego del reajuste a diversos parámetros clínicos y séricos, persistió el poder predictivo (HR 6.33; p = 0.0065). Los niveles de FGF23 no fueron predictores de eventos.

Discusión y conclusiones

En este estudio se demostró que los niveles bajos de sKlotho son predictores de mortalidad cardiovascular y total en los pacientes con insuficiencia renal en diálisis. Los estudios previos habían hallado una asociación entre los niveles bajos de sKlotho y la aparición de eventos, tanto en pacientes con insuficiencia renal como en pacientes ancianos, pero otro grupo de estudios más reciente en enfermos con insuficiencia renal no pudo demostrar el efecto. Los autores destacan diversos errores metodológicos en dichos estudios, principalmente las características de los pacientes incluidos y el tiempo corto de seguimiento. El punto de corte de sKlotho por debajo del percentil 25 utilizado en este estudio fue un gran predictor de eventos.

La cinética de circulación de sKlotho no se comprende totalmente; se estima que luego de una nefrectomía se reducen 30% a 50% los niveles séricos. También se comprobó que el tejido vascular es otra fuente principal de sKlotho. Algunos autores correlacionaron la tasa de nefronas funcionantes con los niveles de sKlotho y observaron una disminución progresiva concordante con el deterioro de la función renal. Paradójicamente, en pacientes en diálisis pueden observarse niveles elevados, lo que podría responder a su síntesis extrarrenal o a la menor depuración. 

Klotho soluble podría interactuar con diversos sitios en el organismo, incluso, según ciertos informes, tendría efectos antienvejecimiento. Por ejemplo, se observó un bloqueo de las señales de transcripción intracelulares del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1). También se describieron efectos antioxidantes y la estimulación de la óxido nítrico sintasa endotelial. Un estudio reciente demostró que los niveles bajos de sKlotho eran predictores de miocardiopatía urémica y que después de su administración mejoraba la cardiopatía; todos los estudios concordaron en el potencial efecto de los niveles bajos de sKlotho como predictor de eventos cardiovasculares en pacientes con insuficiencia renal.

Por su parte, FGF23, una hormona involucrada en la homeostasis del fósforo y de la vitamina D, se asoció con la aparición de eventos cardiovasculares en distintos subgrupos de pacientes con insuficiencia renal. Sin embargo, en este estudio no se observó dicha correlación. Según los autores, esto puede deberse a que los pacientes analizados aquí tenían insuficiencia renal de larga data, recibían diálisis desde hacía más de 5 años y estaban oligoanúricos; por lo tanto, FGF23 ya no cumpliría en ellos funciones biológicamente relevantes.

En conclusión, este estudio demuestra por primera vez que los pacientes en hemodiálisis crónica que presentan niveles bajos de Klotho sérico tienen peores tasas de mortalidad cardiovascular y de mortalidad total que los pacientes con niveles normales o altos de Klotho; además, los niveles bajos fueron un predictor independiente de mortalidad total.