Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) y la fibrilación auricular (FA) son 2 enfermedades cardiovasculares muy frecuentes y se espera un aumento considerable de su prevalencia en un futuro cercano debido a la mayor expectativa de vida de las personas. Ambas comparten factores de riesgo, como la hipertensión arterial, la diabetes, la enfermedad cardíaca isquémica y la enfermedad cardíaca valvular. Además, están fuertemente vinculadas entre sí, es decir que cada una de ellas constituye un factor de riesgo para la otra. La presencia simultánea de IC y FA se asocia con un pronóstico más desfavorable en comparación con cada una por separado.

La FA puede aparecer en pacientes con IC y fracción de eyección (FE) conservada o reducida; sin embargo, en diversos estudios previos se encontraron diferencias entre los subtipos de IC en cuanto a la remodelación auricular y el pronóstico asociado con la FA.

Las investigaciones anteriores se realizaron esencialmente en cohortes de enfermos internados; en el presente estudio, en cambio, se analiza la asociación entre la FA y la IC con FE preservada o reducida en una amplia cohorte de sujetos de la población general, en la cual los eventos de IC y FA se evaluaron de manera longitudinal. Se analizaron las diferencias en las asociaciones temporales entre los subtipos de IC, según la FE, en relación con la aparición de FA; además, se determinó el riesgo de mortalidad entre los pacientes con diferentes subtipos de IC y FA.

Pacientes y métodos

El estudio se realizó en el contexto del Framingham Heart Study, en el cual los participantes del trabajo original (n: 5209) y los descendientes (n: 5124) fueron sometidos a estudios clínicos periódicos cada 2 a 4 años. Se incluyeron los enfermos en quienes se efectuó, por primera vez, el diagnóstico de FA (n: 1737) o de IC (n: 1166) entre 1980 y 2012. Para los análisis de FA e IC se incluyeron 14 864 y 15 203 observaciones, respectivamente; el seguimiento se detuvo a los 8 años de la aparición de FA o IC.

Todos los enfermos fueron sometidos a examen físico completo, electrocardiograma (ECG) y estudios de laboratorio; la hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) en el ECG se definió según los criterios convencionales. Se tuvieron en cuenta el tabaquismo y la presencia de enfermedad valvular cardíaca.

Los eventos cardiovasculares (ECV) fueron adjudicados por un panel de 3 profesionales mediante un protocolo estandarizado luego de la revisión sistemática de las historias clínicas. La IC se definió con los criterios de Framingham; el subtipo de IC se estableció a partir de la FE del VI en el ecocardiograma o el estudio con radionúclidos realizados en el momento del diagnóstico o poco después (durante la internación o hasta un año más tarde). La IC con FE preservada y FE reducida se estableció en los enfermos con FE del VI del 45% o más y de menos del 45%, respectivamente. La presencia de FA se determinó a partir de la revisión de los ECG.

Para la evaluación de las asociaciones temporales entre la FA y la IC se analizó la FA prevalente, la FA simultánea y la FA de reciente aparición (después del diagnóstico de la IC) en todos los pacientes con IC de reciente diagnóstico, entre 1980 y 2012. La presencia simultánea de ambas enfermedades se definió en los enfermos con FA o IC de reciente diagnóstico en el transcurso de los 30 días posteriores al diagnóstico de la otra enfermedad. De la misma manera se analizaron los casos de IC prevalente, simultánea o de reciente aparición, después de la FA, en los sujetos con FA de reciente diagnóstico, entre 1980 y 2012.

La incidencia acumulada de FA, IC con FE preservada e IC con FE reducida se estimó con curvas de Kaplan-Meier; se analizaron curvas individuales para los enfermos con IC o sin ella (para la incidencia de FA) y para los pacientes con FA o sin ella (para la incidencia de IC). Se calcularon los índices estandarizados por sexo y edad (en grupos de 10 años). Las asociaciones entre la IC y la FA se determinaron con modelos de Cox de variables múltiples, con ajuste según la edad, el sexo y los factores conocidos de riesgo (talla, peso, presión arterial sistólica y diastólica, tabaquismo, utilización de antihipertensivos, presencia de diabetes, antecedentes de infarto agudo de miocardio [IAM] u otras enfermedades cardiovasculares, e índice de filtrado glomerular). En análisis secundarios se compararon los coeficientes beta de FA, como factor predictivo de IC con FE preservada o reducida, con el método de Lunn McNeil.

La influencia de la IC y la FA, individualmente y en conjunto, sobre la mortalidad se determinó con modelos de Cox; se estimaron los hazard ratios (HR) de mortalidad en los pacientes con FA de reciente diagnóstico que presentaron IC, y la inversa, entre 1980 y 2012. Mediante curvas de Kaplan-Meier se calcularon los índices acumulados de mortalidad.

Resultados

Entre 1980 y 2012, 1166 pacientes presentaron IC de reciente diagnóstico; 479 de ellos (41%) tuvieron IC con FE preservada y 516 (44%), IC con FE reducida. El 38% de los enfermos con IC no presentaron FA al inicio ni durante el seguimiento, en tanto que el 32% tenían FA en el momento del diagnóstico de la IC; en el 18% se estableció el diagnóstico de FA en el transcurso de los 30 días posteriores al diagnóstico de IC y el 12% presentaron FA luego de la IC.

En comparación con los pacientes con IC y FE reducida, los pacientes con IC y FE preservada tuvieron más riesgo de presentar FA en algún momento (62% respecto de 55%; p = 0.02). La FA fue mucho más frecuente en los enfermos con FE preservada en comparación con los pacientes con FE reducida (32% y 23%, respectivamente; p = 0.002).

En el mismo período, 1737 pacientes presentaron FA; 1101 enfermos (63%) no tuvieron IC en ningún momento; 145 (8%) tenían diagnóstico anterior de IC; 214 (12%) tuvieron diagnóstico de FA, simultáneo o en el transcurso de los 30 días; y 277 (16%) presentaron IC después del diagnóstico de FA. Entre los pacientes con IC diagnosticada antes o en simultáneo con la FA, los índices de IC con FE preservada y reducida no variaron significativamente. Entre los individuos con diagnóstico de IC posterior al de FA, 50% presentaron IC con FE preservada, 40% tuvieron IC con FE reducida y en el 10% no fue posible la clasificación.

La IC prevalente y la aparición de IC predijeron la aparición de FA

Entre las 14 864 observaciones incluidas en el análisis de FA de reciente diagnóstico, la edad promedio de los enfermos fue de 58 años y el 55% eran mujeres. Se registraron 795 eventos de FA durante un seguimiento promedio de 7.5 años. Los pacientes con IC tuvieron mayor incidencia acumulada de FA en comparación con los sujetos sin IC (p < 0.0001). El índice de incidencia de FA, ajustado por edad y sexo, fue casi 10 veces más alto en los enfermos con IC que en quienes no la padecían.

En los modelos de Cox con ajuste por edad y sexo, la presencia de IC se asoció significativamente con la aparición de FA (HR = 3.42; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2.10 a 5.56; p < 0.0001). La IC de diagnóstico reciente predijo la aparición de FA (HR = 2.41; IC 95%: 1.89 a 3.08; p < 0.0001). La IC casi duplicó el riesgo de FA, incluso después de considerar los diversos factores de confusión. Los resultados fueron similares después de tener en cuenta otras enfermedades cardiovasculares (no IAM) y la función renal; sin embargo, la asociación entre la IC prevalente y la aparición de FA se atenuó (p = 0.11).

La FA como factor predictivo de aparición de IC por subtipo

Se evaluaron 15 203 observaciones para el análisis de IC de reciente diagnóstico; la edad promedio fue de 58 años y el 55% de los pacientes eran mujeres. En el transcurso de los 7.5 años de seguimiento en promedio se registraron 215 casos de IC con FE preservada y 272 casos de IC con FE reducida. La incidencia de los 2 subtipos de IC fue más alta en los enfermos con FA en comparación con los pacientes sin esa afección. Los pacientes con FA tuvieron mayor incidencia acumulada de ambos tipos de IC (p < 0.0001 en los 2 casos).

La presencia de FA predijo la aparición de IC con FE preservada (HR = 2.34; IC 95%: 1.48 a 3.70; p = 0.0003), pero no de IC con FE reducida (HR = 1.32; IC 95%: 0.83 a 2.10; p = 0.23) en los modelos de variables múltiples. Por el contrario, la FA que apareció durante el seguimiento se asoció sustancialmente con la IC con FE reducida (HR = 1.71; IC 95%: 1.19 a 2.45; p = 0.003), pero no con la IC con FE preservada (p = 0.05). Al comparar los coeficientes beta (método McNeil), la FA fue un factor predictivo de IC con FE preservada respecto de la IC con FE reducida (p = 0.06), en tanto que la FA que surgió durante el seguimiento no se asoció, de manera diferencial, con cada subtipo de IC (p = 0.66). Los resultados fueron los mismos cuando se consideraron otras enfermedades cardiovasculares y la función renal.

FA prevalente y de reciente aparición como factor predictivo de la mortalidad luego de la IC de diagnóstico reciente

Entre los 759 enfermos con IC de reciente diagnóstico entre 1980 y 2012, 309 tuvieron IC con FE preservada, 360 presentaron IC con FE reducida y en 90 pacientes no fue posible la clasificación. La edad promedio fue de 79 años en el grupo con FE preservada y de 77 años en el grupo de IC con FE reducida.

Durante el seguimiento promedio de 3.6 años murieron 221 sujetos con IC y FE preservada y 289 enfermos con IC y FE reducida.

La FA prevalente no se asoció significativamente con la mortalidad entre los pacientes con IC de reciente diagnóstico, con FE reducida o preservada. Por el contrario, la FA que apareció durante el seguimiento (159 eventos) se relacionó considerablemente con la mortalidad en los pacientes con IC de reciente diagnóstico, con FE preservada o reducida (HR ajustado = 1.58; IC 95%: 1.08 a 2.3; p = 0.02, y HR = 2.02; IC 95%: 1.46 a 2.79; p < 0.0001, respectivamente).

IC prevalente y de reciente aparición como factor predictivo de la mortalidad luego de la FA de diagnóstico reciente

De los 1191 pacientes con diagnóstico de FA entre 1980 y 2012, 214 presentaban IC. En el transcurso del seguimiento de 5.1 años, en promedio, 683 (57%) enfermos murieron. Los índices de mortalidad en los pacientes con FA fueron más elevados en los sujetos con IC y FE reducida, seguidos por los de los enfermos con IC con FE preservada y más bajos en los sujetos sin IC. Entre los pacientes con FA, los índices de incidencia de IC fueron similares en hombres y mujeres (50.7 y 56 eventos por cada 1000 persona/años, respectivamente), con una incidencia más alta de IC con FE preservada en las mujeres (35.1 y 21.2 eventos por cada 1000 persona/años) y una incidencia más baja de IC con FE reducida en las mujeres (12.4 y 27.2 eventos por cada 1000 persona/años).

Cada incremento de un punto en la escala CHADS2-VAsc se asoció con un aumento del HR de IC de 1.36 veces (IC 95%: 1.26 a 1.48; p < 0.0001), con una capacidad discriminativa moderada (estadístico C de 0.62; IC 95%: 0.59 a 0.66).

En los análisis de variables múltiples, la IC prevalente de ambos tipos se relacionó con una evolución desfavorable en los enfermos con FA de reciente diagnóstico. Sin embargo, el pronóstico fue más adverso en los sujetos con IC y FE reducida en comparación con los pacientes con IC y FE preservada (HR = 2.72; IC 95%: 2.12 a 3.48; p < 0.0001, en comparación con HR = 1.83; IC 95%: 1.41 a 2.37; p < 0.0001; p para la comparación de 0.02). Por el contrario, la IC con FE preservada (n: 105) y la IC con FE reducida (n: 98) de reciente diagnóstico se asociaron con un riesgo similar de mortalidad. Los índices de mortalidad por enfermedad coronaria y otras enfermedades cardiovasculares fueron más altos, en comparación con los índices de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares, en los individuos sin IC.

Discusión y conclusiones

Los resultados del presente estudio ponen de manifiesto una fuerte asociación entre la FA y la IC, con algunas diferencias particulares en relación con el subtipo de IC. Más de la mitad de los enfermos con IC presentaron FA en algún momento durante el seguimiento. Por lo general, la FA precedió a la IC y, específicamente, fue anterior a la IC con FE preservada, con mayor frecuencia respecto de los eventos de IC con FE reducida. Más de la tercera parte de los pacientes con FA presentaron IC, la mayoría después del diagnóstico de la FA. Los hallazgos expresan la fuerte vinculación entre ambas enfermedades; en un trabajo anterior, la incidencia de IC después de la FA duplicó la frecuencia de accidente cerebrovascular (ACV), de modo que las estrategias para la prevención de la IC son igualmente necesarias que aquellas destinadas a prevenir el ACV en los pacientes con FA. Los índices de ambos subtipos de IC, después de la FA, fueron similares a los referidos para la IC en los enfermos con disfunción sistólica asintomática del VI. La presencia simultánea de FA e IC confiere un pronóstico más adverso, sobre todo en los sujetos con IC con FE reducida y FA.

En resumen, los hallazgos indican que en más de la mitad de los enfermos con IC aparece FA, en tanto que más de la tercera parte de los pacientes con FA presentan IC en algún momento de la evolución. La FA precede y sigue a los 2 subtipos de IC, con algunas diferencias en las asociaciones temporales. La presencia de ambos trastornos se asocia con un desenlace más desfavorable, en especial en los sujetos con IC con FE reducida. En los estudios futuros se deberán evaluar los mecanismos subyacentes que participan en la aparición de ambas enfermedades, de modo de identificar estrategias terapéuticas apropiadas.