Introducción

La esclerosis sistémica (esclerodermia) es una enfermedad que cursa con tres rasgos distintivos: la vasculopatía de vasos pequeños, la presencia de autoanticuerpos y la disfunción de fibroblastos que genera mayor depósito de matriz extracelular. Existe gran variabilidad en las manifestaciones clínicas y el pronóstico de este trastorno, pero en la mayoría de los pacientes se observa engrosamiento de la piel y compromiso de órganos internos. Se suele clasificar la esclerodermia en tres grandes subgrupos: forma limitada a la piel, forma difusa y forma sin compromiso cutáneo. Existen varios criterios de clasificación cuyo objetivo es categorizar a los afectados con fines de investigación, pero no necesariamente pueden ser considerados criterios diagnósticos, puesto que son generalmente más estandarizados y rigurosos.

Los criterios de clasificación de la Asociación Estadounidense de Reumatología de 1980 son los más difundidos, y se basan en cuadros de larga evolución, por lo que muchos pacientes con formas tempranas de la enfermedad y hasta un 20% de los individuos con formas limitadas a la piel no cumplen los criterios y son excluidos de los ensayos clínicos. En los últimos años hubo avances en el conocimiento sobre los autoanticuerpos relacionados con la esclerodermia, y se describieron cambios característicos en los lechos capilares ungueales, por lo que se incluyó la capilaroscopia como una herramienta diagnóstica útil. En 1988 se establecieron los criterios de LeRoy, que incluían los autoanticuerpos y la capilaroscopia, y en 2001 se propuso la revisión de los criterios de clasificación para incluir casos de esclerodermia de aparición temprana, sobre la base de los patrones de estas dos pruebas. El Colegio Estadounidense de Reumatología y la Liga Europea contra el Reumatismo (ACR y EULAR, respectivamente, por sus siglas en inglés) establecieron un comité para crear criterios nuevos de clasificación para la esclerodermia, con el fin de incluir pacientes en estadios tempranos y tardíos de la enfermedad y distintos tipos de manifestaciones, fáciles de aplicar en la práctica clínica. El objetivo del presente estudio fue proponer criterios nuevos que permitan identificar individuos con esclerodermia.

Métodos

Se analizaron los conocimientos actuales sobre la esclerodermia en la bibliografía, y según el juicio clínico de los expertos, para identificar los criterios de clasificación actuales y su peso relativo. Se probaron los distintos sistemas de clasificación y se adaptaron según una serie de 783 casos de esclerodermia y 1071 controles sin esta enfermedad. Los criterios fueron finalmente probados en una cohorte de validación, y comparados con los criterios preexistentes. En dos ejercicios de Delphi se identificaron 168 criterios como candidatos para la clasificación, y mediante reuniones presenciales de consenso (con técnicas de grupos nominales) y un ejercicio de Delphi de tres rondas se redujeron a 23 ítems. Al evaluar pacientes con esta enfermedad y controles se observó que la validez de discriminación de estos criterios era buena. Se realizó una reunión de ocho expertos en esclerodermia (la mitad era estadounidense, y el resto, europeo), representantes de ámbitos de investigación y del diagnóstico práctico, para establecer el peso relativo de cada criterio y reducir el número de ítems, mediante análisis de decisión de criterios múltiples en combinaciones de dos criterios a la vez (debían votar sobre qué par de signos o síntomas era más sugestivo de esclerodermia, y así se evaluó qué criterios eran suficientes para el diagnóstico). Se discutieron los casos en los que no hubiera concordancia completa entre los expertos, y se repitieron los votos y clasificaron los criterios según su importancia relativa.

El comité preparó la presentación de 45 casos de esclerodermia, especialmente algunos difíciles de clasificar, que fueron descriptos a 22 expertos en esta enfermedad, quienes debieron clasificarlos sobre la base del sistema derivado del análisis de decisión de criterios múltiples. Se calcularon puntajes de probabilidad de esclerodermia para todos estos pacientes, y se estableció un umbral para el diagnóstico de la enfermedad. Posteriormente, se redujo el número de criterios, se simplificaron los pesos relativos y se modificó el umbral, con información prospectiva sobre los criterios obtenida de 23 instituciones sobre esclerodermia y 368 pacientes con este diagnóstico (la mitad de ellos habían sido diagnosticados en los últimos dos años) y 237 controles con enfermedades similares a la esclerodermia (fascitis eosinofílica, escleromixedema, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, polimiositis, fenómeno de Raynaud primario, enfermedad mixta del tejido conectivo, enfermedad del tejido conectivo no diferenciada, morfea generalizada, esclerosis sistémica nefrogénica y queiropatía diabética). Se tomaron al azar 100 pacientes con esclerodermia y 100 controles, la mitad de Europa y la otra mitad de los Estados Unidos, que fueron considerados la muestra de derivación, mientras que el resto se consideraron la muestra de validación. Se eliminaron de los criterios propuestos aquellos redundantes o poco frecuentes, se unieron los criterios similares y se transformaron los pesos relativos en dígitos únicos. Se analizó la sensibilidad y especificidad de los criterios finales con respecto al diagnóstico de los casos y los controles presentados por los expertos.

Resultados

Los expertos establecieron que el engrosamiento de la piel en los dedos de ambas manos, con extensión proximal a las articulaciones metacarpofalángicas, era suficiente para considerar que un individuo presentaba esclerodermia. El engrosamiento de la piel que no involucra los dedos fue considerado un criterio definitivo de que la persona no presentaba esclerodermia. Se agruparon algunos de los criterios, como las lesiones en las puntas de los dedos (incluyendo úlceras e hiperqueratosis pequeñas) y el compromiso pulmonar, y finalmente se redujeron a 14 ítems (con distinto peso relativo): engrosamiento de la piel bilateral en los dedos (14 puntos si era distal a la articulación interfalángica proximal, o 22 si comprometía todo el dedo), dedos hinchados (5 puntos), lesiones en la punta de los dedos (16 para hiperqueratosis y 9 puntos para úlceras digitales), contracturas de flexión en los dedos (16 puntos), telangiectasias (10 puntos), anomalías en los capilares del lecho ungueal (10 puntos), calcinosis (12 puntos), fenómeno de Raynaud (13 puntos), frote de fricción en los tendones o las bursas (21 puntos), enfermedad pulmonar intersticial o fibrosis (14 puntos), hipertensión pulmonar arterial (12 puntos), crisis renal relacionada con la esclerodermia (11 puntos), dilatación esofágica (7 puntos) y presencia de anticuerpos relacionados con la esclerodermia (15 puntos, si hubiera anticuerpos anti-centrómero o anti-Scl70 y anti-ARN polimerasa III). Se consideró generalmente (más del 75% de los expertos) que los pacientes tenían diagnóstico de esclerodermia ante la presencia de más de 55 puntos, mientras que para pacientes con menos de 40 puntos la mayoría de los expertos (más del 88%) afirmaron que el paciente no estaba afectado. Se concluyó que el umbral inicial de la enfermedad debía ser de por lo menos 56 puntos.

De los 14 criterios fue posible eliminar cinco sin perder sensibilidad ni especificidad: contracturas en flexión de los dedos, calcinosis, fricción de la bursa o el tendón, crisis renal y dilatación esofágica. Se combinaron los dedos hinchados y la esclerodactilia en un único ítem, así como la hipertensión pulmonar arterial y la enfermedad pulmonar intersticial. La sensibilidad y especificidad de estos 7 ítems fue de 93% y 94%, respectivamente, y se simplificaron los pesos relativos; el umbral final fue de 9 puntos, con sensibilidad y especificidad resultantes de 97% y 88%, en ese orden. Para mejorar la especificidad de los criterios, considerando aquellos casos difíciles de clasificar, se agregó un criterio de exclusión: la presencia de diagnósticos alterativos que explicaran mejor las manifestaciones del paciente. En la muestra de validación la sensibilidad y especificidad finales de los nuevos criterios fueron de 91% y 92%, respectivamente, y fueron significativamente superiores a los criterios previos (p = 0.01 en comparación con los estadounidenses y p = 0.004 en comparación con los de LeRoy).

Discusión y conclusiones

El objetivo de la presente investigación fue revisar los criterios de 1980 para el diagnóstico de esclerodermia, dado que su sensibilidad y especificidad son bajas, especialmente en pacientes con formas tempranas de la enfermedad y en las formas limitadas a la piel. Los criterios propuestos en la presente revisión son superiores, con mayor sensibilidad y especificidad en comparación con los de 1980 y con los de LeRoy y Medsger; todos los pacientes clasificados como afectados por un comité de expertos fueron diagnosticados correctamente mediante esta nueva clasificación, que es más inclusiva y puede ser aplicada a casos de aparición más reciente.

En la presente clasificación se incluyen manifestaciones características de la enfermedad, como fibrosis de la piel y órganos internos, producción de autoanticuerpos y vasculopatía. Se incluye un criterio suficiente para el diagnóstico (engrosamiento de la piel de los dedos desde el área proximal a la articulación metacarpofalángica), un sistema de puntos con un umbral de 9 para considerar el diagnóstico basado en criterios clínicos similares a los usados para diagnosticar esta enfermedad, la presencia de autoanticuerpos y las alteraciones vasculares en el lecho ungueal.

Los autores concluyen que los criterios de clasificación del Colegio Estadounidense de Reumatología y la Liga Europea contra el Reumatismo (ACR-EULAR) para esclerodermia son superiores a los de 1980 en cuanto a sensibilidad y especificidad, son relativamente fáciles de aplicar y deberían ser utilizados en los estudios sobre esta enfermedad; se sugiere la validación en individuos de otras poblaciones.