Introducción

La artrosis de rodilla sintomática es altamente prevalente en las personas de 50 años o más y constituye una de las casusas más frecuentes de discapacidad en todo el mundo. No existe cura para este trastorno y las intervenciones existentes no demostraron de forma inequívoca enlentecer la progresión o demorar la necesidad de cirugía de reemplazo de la articulación. La glucosamina y el condroitín son los sustratos principales en la biosíntesis de los proteoglucanos, un componente esencial para el mantenimiento de la integridad del cartílago. Estos compuestos se comercializan como productos de venta libre en los Estados Unidos y Australia, y bajo prescripción médica en Europa y Asia. En una reseña sistemática de Cochrane, de 2009, que incluyó 25 ensayos clínicos aleatorizados, se concluyó que sólo las formulaciones originales de glucosamina sulfato mostraron superioridad, con respecto al placebo, sobre el dolor y la función en la artrosis. En el caso del condroitín, una reseña sistemática de 2007 que comprendió 20 estudios controlados no encontró pruebas sólidas que avalen el uso de este agente en la artrosis, debido a que la calidad general de las investigaciones fue mala; mientras que en una revisión posterior (2010) se demostró una reducción pequeña pero significativa en el estrechamiento del espacio articular en el análisis conjunto de tres estudios de por lo menos dos años de duración. Para las terapias combinadas hay menos datos todavía.

El objetivo de este ensayo fue determinar si los suplementos alimentarios con glucosamina, condroitín o combinados alivian el dolor y limitan o reducen la progresión estructural de la enfermedad (pérdida del cartílago) en los pacientes con artrosis de rodilla sintomática crónica.

Métodos

El diseño del estudio fue a doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo. Los participantes se reclutaron por medio de los avisos en los medios generales o en los centros de atención primaria de Nueva Gales del Sur, Australia entre 2007 y 2009. Se incluyeron en la investigación los pacientes de entre 45 y 75 años con dolor crónico en la rodilla (6 meses o  más) y evidencia de estrechamiento del compartimiento tibio femoral medial, pero con conservación de más de 2 mm del ancho del espacio articular medial.

Las evaluaciones clínicas se llevaron a cabo al inicio, al año y a los dos años y en ellas se determinaron el peso, la estatura, los antecedentes de cirugía de rodilla o traumatismos significativos, la presencia de dolor o artritis en otras articulaciones, la presencia de nódulos de Heberden, los medicamentos recibidos y la respuesta a cuestionarios sobre morbilidad (Self-Administered Co-morbidity Questionnaire), dolor de rodilla y función física (Western Ontario and McMaster Universities[WOMAC] OA Index), la calidad de vida relacionada con la salud en sus componentes físico y mental (Medical Outcomes Study Short Form [SF-12]). Además, se determinó el tiempo en una caminata de 50 pies.

Todos los participantes se dividieron al azar para recibir, una vez por día, cápsulas de glucosamina sulfato 1500 mg (n = 152), condroitín sulfato 800 mg (n = 151), ambos suplementos alimentarios (n = 151) o placebo (n = 151).

Los pacientes completaron diarios de siete días, que enviaron cada dos meses, sobre el dolor en la rodilla y la participación en ejercicios moderados a vigorosos recreativos.

Los criterios de valoración principales fueron la progresión de la enfermedad y el dolor. La progresión de la enfermedad se evaluó mediante la determinación del estrechamiento del espacio articular tibiofemoral medial en tres radiografías de rodilla digitalizadas obtenidas anualmente. El principal criterio de valoración sintomático fue el puntaje máximo de dolor de rodilla (0-10) obtenido a partir de los diarios bimensuales de los participantes recabados durante un año. Los criterios secundarios de valoración fueron el dolor y la función física determinados por el cuestionario WOMAC, la calidad de vida por el cuestionario SF-12 y el tiempo en la caminata de 50 pies. Se aplicaron las pruebas de la F, Kruskal Wallis y de chi al cuadrado de Pearson entre los grupos terapéuticos para el estrechamiento del espacio articular, el dolor articular y los criterios secundarios de valoración. Los análisis de los criterios principales de valoración se realizaron sobre la base de la intención de tratar y el nivel de significación estadística se estableció en un 5%.

Resultados

Se aleatorizaron 605 personas, de las cuales, 502 (83%) completaron las evaluaciones clínicas al año y a los dos años. La edad promedio de los participantes fue de 60 años, más del 50% correspondió al sexo femenino, el 36% eran obesos y el 90% cumplieron los criterios clínicos para el diagnóstico de artrosis de rodilla de la American College of Rheumatology. La mitad de los pacientes tuvo enfermedad radiológica leve. El 74% de los participantes indicó que la adhesión al tratamiento fue del 90%. Durante el período de seguimiento de dos años, 126 (21%) de las personas abandonaron el estudio y sólo 34 (6%) lo hicieron por posibles eventos relacionados con la medicación.

Luego del ajuste por los posibles factores de confusión asociados con progresión estructural de la enfermedad (el sexo, el índice de masa corporal, la gravedad de la enfermedad a nivel basal y los nódulos de Heberden), el tratamiento combinado con glucosamina y condrotitín produjo una reducción en el estrechamiento del espacio articular en comparación con placebo (diferencia media de 0.10 mm, intervalo de confianza del 95% [IC] 0.002 mm a 0.20 mm, p = 0.046). No hubo diferencias significativas en este parámetro con la monoterapia (Tabla 1). En todos los grupos se documentó la disminución del dolor de rodilla a los dos años, pero no se detectaron diferencias significativas entre los grupos, aun después del ajuste por las variables de confusión (Tabla 2). No se documentaron diferencias significativas entre los grupos en los criterios secundarios de valoración al año o a los dos años.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados de su estudio indican que la combinación de 1500 mg de glucosamina sulfato y 800 mg de condroitín sulfato de bajo peso molecular administrada una vez por día durante dos años produjo una reducción significativa en el estrechamiento del espacio articular en las personas con artrosis de rodilla sintomática y documentación radiográfica de enfermedad leve en su mayoría. La monoterapia no produjo diferencias significativas con respecto al placebo en la disminución del estrechamiento del espacio articular. Tampoco hubo diferencias significativas en la reducción del dolor de rodilla entre los grupos. Recientemente se demostró que un estrechamiento del espacio articular de un 7% o más durante dos años fue altamente predictor de la necesidad de cirugía de reemplazo de rodilla en el transcurso de los siguientes dos a cinco años. Con los datos obtenidos, el número necesario para tratar para evitar este desenlace es de 14. Es decir, 14 personas deberían recibir tratamiento combinado con glucosamina y condroitín durante dos años para evitar la cirugía de reemplazo de la articulación de la rodilla en los siguientes dos a cinco años. La reducción en el estrechamiento del espacio articular documentada en la presente investigación no coincide con un estudio clínico aleatorizado y a largo plazo que no encontró beneficios con la terapia combinada.

Entre las principales limitaciones de este estudio se mencionan el seguimiento de sólo dos años y que no se pudieron incluir participantes con dolor más grave al inicio, probablemente por los criterios radiográficos aplicados para la elegibilidad.

La glucosamina y el condroitín tienen acciones similares en el cartílago articular, como el incremento en la síntesis de proteoglucanos y la inhibición de las citoquinas y las proteasas. Las formulaciones con glucosamina y condroitín utilizadas en la combinación contenían sulfato, lo cual puede explicar los resultados favorables, ya que se demostró que la depleción de sulfato inhibe la síntesis de proteoglucanos en el cartílago humano. La significación clínica de estos hallazgos positivos es destacable, dado el riesgo aumentado de necesidad de reemplazo articular de rodilla con el incremento anual en el estrechamiento del espacio articular o la pérdida del volumen del cartílago.

En conclusión, el tratamiento combinado con glucosamina y condroitín produjo una reducción estadísticamente significativa en el estrechamiento del espacio articular en un período de dos años. Sin embargo, no se pudieron detectar beneficios sintomáticos significativos con los suplementos alimentarios de glucosamina y condroitín con respecto al placebo en un período de seguimiento de dos años, por lo cual deben realizarse investigaciones futuras con períodos de seguimiento más prolongados.