Introducción

A nivel mundial, la artrosis es una de las causas más importantes de dolor y discapacidad que afectan al sistema musculoesquelético. Se caracteriza por la pérdida progresiva del cartílago articular junto con lesiones en el hueso subcondral. Su fisiopatología es compleja y multifactorial; factores mecánicos, daño oxidativo, factores inflamatorios y un equilibrio anabólico y catabólico son responsables de los cambios observados en los condrocitos, el hueso subcondral, la matriz y la membrana sinovial. Estos factores afectan a las articulaciones en forma tanto aguda como crónica. Actualmente, el tratamiento se enfoca principalmente en el alivio de los síntomas en lugar de intentar modificar el curso de la enfermedad. Existen numerosos fármacos utilizados para tratar esta artrosis; antiinflamatorios, agentes condroprotectores como la glucosamina y el condroitín sulfato, insaponificables de palta y soja, ácido hialurónico, vitaminas y plasma rico en plaquetas, entre otros. El propósito de este estudio fue realizar una revisión sistemática de la literatura para determinar si existía alguna evidencia de alto nivel de calidad que respalde la utilización en forma rutinaria de estos agentes para modificar el proceso de la enfermedad.

Material y métodos

Se trataron de seleccionar los estudios controlados y aleatorizados, con un mínimo de seguimiento de 12 meses, para evaluar la capacidad de cada fármaco de producir cambios en la estructura de la articulación de la rodilla. Se realizaron búsquedas en PubMed, Embase y en el registro central de ensayos controlados Cochrane, con fecha límite hasta junio del año 2013.

Los términos de búsqueda utilizados fueron: artosis, rodilla, AINE, piroxicam, diclofenac, celecoxib, naproxeno, ibuprofeno y diacereína. Los criterios de selección incluyeron ensayos controlados, aleatorizados, de 12 meses de duración, controlados con placebo, que midieran los cambios estructurales en la rodilla. Los parámetros radiológicos incluyeron los cambios en el ancho del espacio articular, la distancia entre el cóndilo femoral y la meseta tibial, el estrechamiento del espacio articular o los cambios en el volumen del cartílago (medidos por resonancia magnética).

Los datos recogidos incluyeron los siguientes: modalidad de tratamiento, duración del estudio, características demográficas de la población, lesión inicial, y tamaño de las muestras. Se utilizó la escala de Kellgren-Lawrence para evaluar la gravedad de las lesiones de la rodilla. Los criterios de valoración principales fueron el cambio en el ancho de la luz articular o el volumen del cartílago. También se constató el número de pacientes que experimentaron una progresión de su enfermedad. Además, se recolectaron datos de los cambios en los puntajes de dolor, para lo cual se utilizó la escala de WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index) y la escala analógica visual.

Para sacar conclusiones fidedignas, se buscaron datos firmes y que pudieran ser replicados, obtenidos de estudios de alta calidad que relacionaran un determinado tratamiento y cambios en cualquiera de los criterios principales de valoración o los secundarios, en comparación con el grupo placebo.

Resultados

Se identificaron un total de 3514 estudios referentes al tema de investigación. Del total de artículos, se seleccionaron 268 basados en su título para una investigación más profunda.

Se analizaron los resúmenes así como los artículos completos para ver si cumplían los requisitos de inclusión. De los 268 artículos revisados, se identificaron 13 artículos que cumplieron con los criterios propuestos en esta revisión. Se identificaron cuatro estudios acerca del condroitín sulfato, tres estudios referidos a la glucosamina, tres trabajos relacionados con las inyecciones de ácido hialurónico, uno para la vitamina D, uno para la vitamina E y cuatro estudios referidos a los antiinflamatorios no esteroides (AINE). No se pudieron identificar artículos que cumplieran los requisitos para su inclusión acerca de: ácidos grasos poliinsaturados, S-adenosilmetionina, insaponificables de palta y soja, metilsulfonilmetano, vitamina C o inyecciones intraarticulares de plasma rico en plaquetas.

Efecto del condroitín sulfato

Se identificaron cuatro estudios que evaluaron los resultados de este compuesto para la artrosis de rodilla, con un seguimiento promedio de 21 meses. Las poblaciones analizadas presentaban características similares, y todos los estudios evaluaron un grupo de intervención y un grupo placebo. En uno de los estudios se demostró una mejora significativa del dolor en los pacientes que habían recibido tratamiento con condroitín sulfato. En los cuatro trabajos se observó que la progresión de la artrosis, representada por el adelgazamiento de la luz articular, era menos notoria en los pacientes tratados con condroitín sulfato. En estas investigaciones, se sugiere la administración de 800 mg diarios del fármaco como tratamiento.

Efectos de la glucosamina

De los seleccionados, tres estudios se refirieron a los efectos de la glucosamina en la progresión de la artrosis de rodilla, así como en el mejoramiento de los síntomas. La duración promedio de estos protocolos fue de 32 meses. Las características entre estos estudios fueron similares. Se realizó la evaluación de los pacientes de acuerdo con la escala de Kellgren-Lawrence antes de comenzar la investigación. La progresión de la enfermedad se evaluó teniendo en cuenta la disminución del espacio articular de la rodilla. En estos estudios se señala el efecto condroprotector de la glucosamina, así como la disminución del dolor en los pacientes tratados con este fármaco, en comparación con los del grupo placebo. Se sugieren dosis de 1500 mg/día para tratar esta afección.

Efecto de las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico

Tres estudios evaluaron el efecto modificador de la enfermedad de las inyecciones de ácido hialurónico durante un promedio de 16 meses de tratamiento. Las poblaciones analizadas fueron similares y todos los pacientes incluidos presentaban artrosis primaria de rodilla (no debida a causas externas, como traumatismos, etc.). En ninguno de los trabajos se observó una diferencia significativa entre el grupo placebo y el grupo de pacientes tratados con inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico.

Efectos de la vitamina D y la vitamina E

Se encontró una investigación que evaluó los resultados del tratamiento con vitamina D y uno que estudió los resultados al utilizar vitamina E. En ninguno de los trabajos se determinó una diferencia significativa entre el grupo bajo tratamiento y el grupo placebo. No se observaron mejoras significativas en el dolor o la progresión de los signos de artrosis en la rodilla de los pacientes incluidos en estas investigaciones.

Efecto de los AINE

Se identificaron cuatro estudios que evaluaron los resultados con celecoxib, diacereína y diclofenac. Si bien las poblaciones incluidas en estos ensayos presentaban características similares al ingreso, no se observaron diferencias significativas en el tratamiento del dolor o en la progresión de la artrosis en ninguno de los grupos bajo tratamientos con estos fármacos, en comparación con placebo.

Discusión

La artrosis de rodilla es una afección progresiva que puede ser muy invalidante. Debido a esto, se trata actualmente de evaluar diferentes estrategias de tratamiento para poder mejorar los síntomas de los pacientes y para retrasar su progresión. El uso de condroitín sulfato y de glucosamina podría retrasar la progresión de la artrosis, así como disminuir el dolor producido por esta enfermedad. En cuanto a las inyecciones intraarticulares con ácido hialurónico, no hay información clara que apoye que este tratamiento evite la progresión de la artrosis. Los estudios que analizaron los efectos de la vitamina E, la vitamina D y los AINE mostraron que no hubo diferencias significativas entre el grupo placebo y los individuos tratados. Los principales parámetros evaluados en esta revisión fueron la modificación en el ancho de la luz articular en la rodilla, el volumen del cartílago y la mejora del dolor. Los cambios articulares fueron valorados mediante el uso de radiografías simples, mientras que el volumen del cartílago articular fue evaluado por medio del uso de resonancia magnética nuclear.

En general, hubo una correlación sustancial entre el uso de condroitín sulfato y la reducción del estrechamiento del espacio articular. El tratamiento con glucosamina también se asoció con una disminución del estrechamiento del espacio articular y una reducción del dolor en los estudios incluidos en esta revisión. Si bien se observaron estos resultados con estos dos compuestos, no existe consenso en cuanto a cómo llevar a cabo el tratamiento con estos fármacos.

Como conclusión, este estudio apoya la utilización de condroitín sulfato y glucosamina como drogas condroprotectoras en pacientes con artrosis de rodilla. En cuanto a las inyecciones de ácido hialurónico, son necesarias más investigaciones al respecto para arribar a conclusiones precisas. En cuanto a la vitamina D, la vitamina E, la diacereína y los AINE, no se encontró información que apoye su uso para el tratamiento de esta afección. Con respecto a los ácidos grasos poliinsaturados, la S-adenosilmetionina, los insaponificables de palta y soja, el metilsulfonilmetano, la vitamina C y las inyecciones intraarticulares de plasma rico en plaquetas, no se encontró literatura suficiente para poder refutar o corroborar su eficacia en la evolución de esta enfermedad. Por lo tanto, los individuos que se encuentren predispuestos a manifestar artrosis de rodilla o que ya presenten síntomas de esta afección se pueden beneficiar con tratamientos con glucosamina por vía oral en dosis de 1500 mg/día y de condroitín sulfato en dosis de 800 mg/día para modificar el curso de esta enfermedad.