Introducción y objetivos

En la actualidad se recomienda el uso simultáneo de aspirina (AAS) y un antagonista del receptor de ADP PDY12 durante un año luego de un síndrome coronario agudo (SCA). El primer ensayo clínico que demostró una reducción de los eventos fue con clopidogrel, pero la respuesta clínica a este fármaco fue heterogénea en la población, por lo que luego se llevaron a cabo estudios con prasugrel y ticagrelor, que demostraron más beneficios pero también un incremento de los sangrados, principalmente en el caso del prasugrel. Además, estos últimos fármacos más recientemente creados son más costosos que el clopidogrel. Las normativas norteamericanas recomiendan evaluar minuciosamente las terapéuticas novedosas y su ecuación de costo-eficacia, por lo que se han llevado a cabo análisis de rentabilidad entre clopidogrel y prasugrel, y entre clopidogrel y ticagrelor, pero no entre los tres en simultáneo. Los modelos analíticos de decisión pueden servir para completar huecos en el conocimiento ya que proveen un marco integrador de toda la evidencia en simultáneo.

Los autores se plantearon como objetivo realizar un análisis económico en el que compararon la rentabilidad de 12 meses de tratamiento con cada uno de los antagonistas del ADP, en el marco de un SCA con elevación del segmento ST y sin éste.

Métodos

Se generó un análisis mediante el modelo de Markov de técnicas de modelado, con proyección a futuro indefinida y ciclos mensuales, en función de los datos actuales del Ministerio de Salud de Ontario, Canadá. El modelo incluyó cada una de las terapéuticas, durante 12 meses, y en pacientes sometidos a angioplastia coronaria. Se expresó la efectividad en años de vida ajustados a la calidad (quality-adjusted life-years [QALY]), expresados en dólares canadienses. Se calcularon los cocientes de rentabilidad incremental (incremental cost-effectiveness ratios [ICER]). En función de las normativas actuales, se consideró una estrategia como de “gran valor” cuando su ICER era menor que $50 000 por cada QALY ganado. Se creó una secuencia de eventos y alternativas posibles durante el transcurso del tratamiento, con recurrencia de eventos, aparición de sangrados, cambios de un antiagregante plaquetario por otro y aparición de insuficiencia cardíaca.

Las características basales de los pacientes hipotéticos se establecieron en función del análisis combinado de las características clínicas de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos de prasugrel y ticagrelor, con una edad promedio de 62 años, 61% de hombres y 24% diabéticos. Se analizaron las probabilidades de aparición de trombosis del stent, de aparición de insuficiencia cardíaca, de un SCA recurrente o de un sangrado mayor TIMI, en función de las frecuencias de ellos en los ensayos clínicos.

De acuerdo con los datos actuales de Canadá, los costos mensuales (en dólares canadienses) del clopidogrel son $20.02, de prasugrel $80.96 y de ticagrelor $90.10. Además, se evaluó el costo de la hospitalización, los cateterismos, los ecocardiogramas, las consultas a especialistas de guardia, cardiólogos y hemodinamistas, y al menos tres controles ambulatorios.

Para el análisis estadístico se realizó una evaluación probabilística y se incluyeron 10 000 simulaciones. Se utilizó el programa Tree Age Pro 2013®.

Resultados

El clopidogrel fue el fármaco menos eficaz (7.41 QALY, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.05 a 14.79), pero también el menos costoso ($39 601, IC 95%: $8434 a $111 186). El tratamiento con prasugrel tuvo una eficacia de 7.43 QALY (IC 95%: 1.06 a 14.79) con un costo de $40 422 (IC 95%: $9002 a $112 574), lo que generó un ICER de $57 630 por cada QALY ganado en función del clopidogrel. Por su parte, el ticagrelor tuvo una eficacia de 7.50 QALY (IC 95%: 1.13 a 14.84) con un costo de $40 649 (IC 95%: 9327 a 111 881 lo que generó un ICER de $3167 por cada QALY ganado en función del prasugrel, por lo que este fármaco quedó dominado por el ticagrelor.

El ticagrelor fue el fármaco preferido en el 90% de las 10 000 simulaciones para un umbral de intención de pago de $50 000 por cada QALY.

En los análisis de sensibilidad, el ticagrelor fue el fármaco más rentable, incluso seleccionando casos hipotéticos de pacientes más jóvenes o más añosos.

Discusión y conclusiones

Los resultados de este estudio farmacoeconómico sugieren que el ticagrelor es más rentable que el clopidogrel o el prasugrel para pacientes con SCA sometidos a angioplastia coronaria.

El clopidogrel es una tienopiridina de segunda generación, que ha sido por años el tratamiento de elección en los SCA, en combinación con AAS. Sin embargo, un porcentaje relevante de pacientes puede presentar recurrencia de eventos e incluso muerte bajo dicha terapia antiagregante plaquetaria dual. Dicho fármaco es una prodroga que requiere metabolización hepática a través del sistema enzimático citocromo P450, y tiene una latencia de acción de 4 a 5 días; además, su metabolito activo tiene una unión irreversible con el receptor de ADP, lo que lleva a un incremento en el riesgo de sangrados. Por otro lado, existe en la población una respuesta heterogénea a este fármaco, probablemente por la presencia de polimorfismos genéticos relacionados con el metabolismo del fármaco. Por su parte, el prasugrel es más moderno, pero también es una prodroga, con cinética más estable, y el ticagrelor es más rápido en actuar y reversible.

El prasugrel es más eficaz que el clopidogrel, y con respecto a la trombosis del stent, demostró ser más eficaz incluso que el ticagrelor en una metanálisis reciente (odds ratio [OR]: 0.635 (IC 95%: 0.433 a 0.932). Sin embargo, se notó con el prasugrel un incremento en el riesgo de sangrados, con una tasa de sangrados mayor que con el clopidogrel y, además, un 43% mayor que con el ticagrelor (odds ratio = 1.43, IC 95%: 1.10 a 1.86). Por su parte, el ticagrelor demostró una reducción del riesgo de mortalidad del 21% al compararlo con el clopidogrel (según los autores, esto se debería a un mejor cociente entre reducción de eventos y aparición de sangrados). Sin embargo, también se describieron para el ticagrelor ciertos efectos pleiotrópicos, como la activación de la adenosina a nivel endotelial.

Las normativas actuales no consideran los costos, pero ya que los recursos son finitos y que los costos sanitarios continúan incrementándose, hay un interés creciente en la actualidad en evaluar los costos de las nuevas intervenciones. A pesar que el prasugrel y el ticagrelor son eficaces, se desconoce si sus beneficios son opacados o no por sus costos.

Los autores destacan la importancia de analizar en conjunto estos tres fármacos que se encuentran disponibles actualmente. Las intervenciones que se asocien con un ICER menor que $100 000 por cada QALY ganado se consideran moderadas, y aquellas que con menos de $50 000 logran un QALY ganado se consideran de gran valor. En este modelo, el ticagrelor fue el más rentable de los tres antiagregantes plaquetarios analizados, el cual es más rentable el 90% de las veces cuando el objetivo es $50 000.

Los resultados expuestos son concordantes con las normativas más recientes acerca de los SCA sin elevación del segmento ST, en los cuales sugieren que el ticagrelor debería elegirse por sobre el clopidogrel (nivel de recomendación IIa). Sin embargo, en el caso del SCA con elevación del segmento ST, no existe una preferencia por alguno de los tres antagonistas del ADP. La información provista aquí puede servir para los centros de salud, los médicos intervinientes, los redactores de normativas y los proveedores de recursos, acerca del beneficio del ticagrelor.

Como limitaciones, se describen que se trató de un análisis de pacientes sometidos a angioplastias y no se debería extrapolar hacia aquellos sometidos a tratamiento clínico o cirugía de revascularización miocárdica; por otro lado, se destaca que se trata de una cohorte hipotética creada con un modelo Markov, que no analiza ciertas características individuales que pueden hacer que se seleccione específicamente cada antiagregante. Además, los datos utilizados para el análisis provienen de ensayos clínicos que incluyeron pacientes que recibieron dosis de carga de clopidogrel de 300 mg. No se analizó el tipo de sangrado o su localización. Finalmente, los datos se realizaron en función de los costos en la región de Ontario en 2015, sin poder extrapolarse a otras regiones con tipos de coberturas distintas.

Conclusión 

En conclusión, este análisis económico indica que el ticagrelor es el antagonista del receptor de ADP PDY12 más rentable al combinarlo con AAS en el SCA.