Introducción

Chikungunya (CHIKV) es un virus que se transmite por la picadura del mosquito Aedes. El virus causa una enfermedad febril aguda, ocasionalmente seguida de una enfermedad reumática crónica. El diagnóstico suele confirmarse mediante serología. No hay un tratamiento específico disponible en la actualidad. En este artículo se revisa el estado de la infección, haciendo hincapié en la diseminación del CHIKV en las Américas.

El CHIKV es un arbovirus de la familia Togaviridae, género alfavirus. El genoma viral está formado por ARN monocatenario de polaridad positiva y codifica 4 proteínas no estructurales (NSP1 a 4) y 3 proteínas estructurales (C, E1 y C2). El virus es sensible a la desecación y a las temperaturas mayores de 58ºC.

Mediante estudios moleculares se hallaron 3 linajes virales que difieren en el genoma, las características antigénicas y la distribución geográfica. Al igual que otros virus, el CHIKV presenta 2 ciclos: uno selvático, cuyos hospedadores son mosquitos y primates, y otro urbano, que involucra mosquitos y seres humanos. 

El vector es el mosquito Aedes. Este mosquito presenta 2 especies que pueden transmitir el virus: A. aegypti y A. albopictus. Ambas especies transmiten el virus pero su comportamiento, hábitos de alimentación y distribución geográfica son diferentes. El vector natural era la especie A. aegypti; sin embargo, el virus sufrió una mutación en la glucoproteína de fusión de membranas (mutación A226V), que le permitió infectar la otra especie (A. albopictus). 

La picadura del mosquito hembra transmite el CHIKV al hospedador. El virus invade las células endoteliales y los fibroblastos subcutáneos replicándose en la puerta de entrada. Los virus son transportados al nódulo linfático local donde ocurre la segunda replicación viral. Luego de esta etapa se produce una intensa viremia con invasión de los macrófagos sanguíneos y la posterior diseminación a otros órganos, como músculo, articulaciones, hígado y cerebro. La persistencia viral en los monocitos de las articulaciones explicaría la artritis crónica en algunos pacientes.  

Manifestaciones clínicas  

El período de incubación varía entre 1 y 12 días. La enfermedad se presenta abruptamente con fiebre alta, sarpullido, dolores de espalda y mialgias. El episodio febril dura 3 a 4 días. Las poliartralgias son muy frecuentes, dolorosas y simétricas, y pueden afectar las grandes y las pequeñas articulaciones. El dolor, intenso y paralizante, puede impedir el traslado y el descanso nocturno. El signo cutáneo más frecuente es la erupción morbiliforme no pruriginosa de los miembros superiores. La presentación clínica puede incluir dolor de cabeza, fotofobia, dolor de garganta, dolor abdominal, diarrea, vómitos, y linfadenopatías cervicales o corporales. Los síntomas neurológicos más frecuentes son dolor de cabeza, déficit focal y convulsiones. En la etapa aguda puede observarse fotofobia, dolor retroorbital y conjuntivitis. Las manifestaciones hemorrágicas son raras; se ha observado la presencia de gingivorragia, epistaxis, hematemesis y melena. Los síntomas de presentación en la embarazada no difieren de los de la población en general, excepto por la presencia de epistaxis o gingivorragia, signo observado en hasta el 9% de las gestantes.

En la mayoría de los pacientes, los síntomas disminuyen después de 1 a 3 semanas; sin embargo, algunos evolucionan a una condición crónica. El cuadro clínico puede incluir monoartritis, poliartritis indiferenciada, alteraciones similares a la artritis reumatoide (incluso un factor reumatoideo positivo), tenosinovitis, espondiloartritis y dolor de espalda que dificulta la deambulación. Las principales articulaciones afectadas son los tobillos y los pies. También se han observado manifestaciones musculoesqueléticas, como erupción cutánea, alopecia, prurito, manifestaciones oculares y el fenómeno de Raynaud. Los siguientes parecen ser factores predictivos de cronificación: síntomas agudos muy intensos, edad mayor de 45 años, títulos más altos de anticuerpos contra el CHIKV y elevada carga viral.

Epidemiología

El CHIKV fue aislado por primera vez durante un brote en Tanzania en 1952. Desde entonces se han registrado casos en regiones tropicales y subtropicales de África, islas del Océano Índico y Sudeste de Asia. La infección se presenta como brotes cada 7 a 20 años. La mayor epidemia ocurrió en el período 2005-2006 en una isla del océano Índico (Isla de la Reunión) donde afectó al 34% de los habitantes. En 2006, el virus fue reportado por primera vez en la India continental. Varios países del sudeste asiático, como Malasia, Sri Lanka e Indonesia, han informado casos desde entonces. En 2007 se notificó un brote en Italia que causó alrededor de 100 casos. En 2013, la Organización Mundial de la Salud informó la primera transmisión local del CHIKV en las Américas en una isla caribeña. En 2014, se detectaron los primeros casos autóctonos en Estados Unidos y Brasil.

Diagnóstico 

El diagnóstico de laboratorio del CHIKV depende de la calidad, el volumen y el período de recolección de la muestra durante el curso de la infección. Esta puede diagnosticarse mediante la detección directa del virus, la identificación del ARN viral o la determinación de anticuerpos (Ac) específicos. La muestra de sangre obtenida dentro de la primera semana (7 días) de la enfermedad permite el diagnóstico de infección aguda por métodos directos: aislamiento del virus en el cultivo celular o detección del ARN por RT-PCR. La recolección de la muestra luego de la primera semana implica que el diagnóstico debe realizarse por métodos indirectos, basados en la búsqueda de Ac: IgM-CHIKV en una muestra o IgG-CHIKV en forma pareada, un suero en el período agudo y otro durante la convalecencia. Los Ac IgM-CHIKV persisten sólo durante 3 a 4 meses, salvo en los pacientes con infección crónica, en quienes pueden persistir hasta 2 años. Los Ac IgG-CHIKV permanecen detectables durante años después de la infección. 

Tratamiento y prevención

En la actualidad no hay un tratamiento específico aprobado para la enfermedad por CHIKV. La única opción es el tratamiento sintomático. La hidratación y el equilibrio de electrolitos deben ser optimizados. El paracetamol puede administrarse en dosis de 1 g, 3 a 4 veces por día en los adultos, o 50-60 mg por kilo de peso corporal por día, en dosis divididas, en los niños. A causa del sangrado y la disfunción plaquetaria se desaconseja el uso de aspirina. La ribavirina se utiliza actualmente en el tratamiento de la hepatitis C. Un pequeño estudio que incluyó a 10 pacientes que usaron 200 mg de ribavirina por vía oral 2 veces por día durante 7 días mostró una mejoría de la artralgia y el regreso de la capacidad de deambular. Este estudio incluyó un número muy bajo de pacientes y un grupo de control no cegado, por lo que sus resultados necesitan confirmación con ensayos clínicos controlados y aleatorizados. 

El mejor método para prevenir la infección por el CHIKV es evitar la picadura del mosquito. Para ello, se recomienda el uso de repelentes, camisas y pantalones largos, mosquiteros y aire acondicionado. La reducción de los charcos de agua y de los contenedores peridomiciliarios puede prevenir la proliferación de los mosquitos. Los viajeros a las zonas endémicas deben ser educados acerca de los riesgos, las precauciones y el reconocimiento de los síntomas.