Introducción

Se estima que entre 20 y 40 millones de estadounidenses padecen rinitis alérgica cada año, es decir 10% a 30% de los adultos y hasta un 40% en la población pediátrica. La rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, asociada con compromiso importante de la calidad de vida.

La rinitis alérgica constituye una reacción de hipersensibilidad de tipo 1 (mediada por inmunoglobulina [Ig] E) frente a alérgenos, en las mucosas nasal y ocular. Los síntomas característicos de la rinitis alérgica son la rinorrea, la secreción posterior, los estornudos y la congestión nasal; sin embargo, los enfermos también suelen referir fatiga y somnolencia durante el día, trastornos para la concentración, deterioro cognitivo y anormalidades del sueño. Los pacientes con rinitis alérgica grave pueden presentar sensación de presión en los senos paranasales y dolor o disfunción de la trompa de Eustaquio (sensación de plenitud auricular).

Según el Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), la rinitis alérgica se clasifica, según la cronicidad, en intermitente y persistente, y en función de la gravedad de los síntomas y el compromiso de la calidad de vida, en rinitis alérgica leve y moderada a grave.

Diversos estudios demostraron que los antihistamínicos de última generación, como la desloratadina y la levocetirizina, mejoran la calidad de vida en los enfermos con rinitis alérgica. En un trabajo, el montelukast, un antagonista de los receptores de los cisteinil leucotrienos, mejoró considerablemente los síntomas diurnos y nocturnos de la rinitis alérgica; actualmente este fármaco está aprobado para el tratamiento de la rinitis alérgica.

El objetivo del presente estudio fue comparar la eficacia de la monoterapia con desloratadina, respecto de la combinación de desloratadina más montelukast, sobre la calidad de vida, en enfermos con rinitis alérgica.

Pacientes y métodos

Entre mayo y septiembre de 2010 fueron evaluados 40 enfermos (28 mujeres) de 29.8 años en promedio (17 a 44 años). Los pacientes debían referir rinitis alérgica persistente (tiempo mínimo de evolución de dos años), debían presentar pruebas cutáneas positivas frente a aeroalérgenos perennes y debían tener hallazgos típicos de rinitis alérgica en la rinoscopia anterior. Se excluyeron los pacientes con asma que requerían tratamiento de mantenimiento y los pacientes sensibilizados frente a alérgenos inhalatorios estacionales. Tampoco se incluyeron enfermos con infecciones de las vías aéreas superiores en las seis semanas previas al estudio y los sujetos con desviación importante del tabique nasal, pólipos nasales o rinosinusitis aguda o crónica, entre otros criterios de exclusión. Durante la investigación aleatorizada y a doble ciego de seis semanas de duración, 20 participantes fueron asignados al tratamiento exclusivo con desloratadina, en dosis de 5 mg por día (D5), en tanto que los 20 enfermos restantes recibieron tratamiento combinado con 5 mg diarios de desloratadina más 10 mg de montelukast (D/M). En ambos grupos, la medicación se ingirió una vez por día a la noche. La calidad de vida se determinó con el Allergic Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ), adaptado para la población de Turquía. El cuestionario incluye 28 secciones en siete dominios (limitación para las actividades, trastornos del sueño, síntomas nasales, síntomas oculares, síntomas extranasales y extraoculares, problemas prácticos y síntomas emocionales). Cada sección se valora con escalas de 0 (ausencia de problemas) a 6 puntos (síntomas sumamente molestos). El RQLQ fue completado al inicio y al finalizar la etapa de tratamiento a doble ciego. Los participantes también registraron la sintomatología nocturna. Los resultados se expresan como los valores promedio de tres puntajes individuales (0 a 3 puntos en cada caso) para las dificultades para conciliar el sueño, los despertares nocturnos y la congestión nasal matutina. Los datos se analizaron con pruebas de Wilcoxon.

Resultados

En los pacientes asignados a D5, los puntajes del RQLQ fueron de 3.17 antes del tratamiento y de 2.43 luego de éste. Los valores correspondientes en los enfermos del grupo de D/M fueron de 2.94 y 1.73. Por lo tanto, los valores basales promedio fueron de 3.17 y de 2.94 en los grupos de D5 y D/M, respectivamente, en tanto que los puntajes posteriores a la terapia fueron, en el mismo orden, de 2.43 y 1.73. Al comparar ambos grupos se comprobaron disminuciones significativas de los puntajes, luego del tratamiento, en los enfermos asignados a D/M (α = 0.05).

En los enfermos asignados a D5 no se observaron diferencias sustanciales en la fatiga, la sed, la reducción de la productividad, el cansancio, los trastornos para la concentración, las cefaleas, las dificultades para conciliar el sueño, los despertares nocturnos y los síntomas emocionales. Entre los pacientes asignados a D/M no se comprobaron diferencias sustanciales en la sed, el cansancio, los trastornos para la concentración, las cefaleas, la frustración y la ansiedad; en cambio se registraron diferencias estadísticamente significativas en los síntomas relacionados con el sueño. En los enfermos de ambos grupos se produjeron mejoras importantes en los síntomas nasales y oculares, en los problemas prácticos y en las actividades. Los puntajes de síntomas nocturnos mejoraron considerablemente en los enfermos asignados a D/M.

Discusión

La rinitis alérgica es la enfermedad alérgica más común, con una prevalencia cercana al 20%. En la fisiopatogenia de la inflamación de la mucosa nasal participan mecanismos inmunológicos complejos, en respuesta a la exposición a los alérgenos involucrados. Las células cebadas y los eosinófilos tienen una participación decisiva en la inflamación alérgica, ya que cuando son activados sufren desgranulación y liberan cantidades importantes de mediadores inflamatorios, incluso cisteinil leucotrienos (C-LT), histamina, prostaglandina D₂y quininas.

Si bien los síntomas de la rinitis alérgica no ponen en peligro la vida de los enfermos, la respiración bucal secundaria a la obstrucción nasal, motiva trastornos del sueño, ronquidos, somnolencia diurna, cambios en el estado de ánimo y reducción de la productividad laboral y escolar.

Ninguna guía vigente recomienda el uso de antihistamínicos H₁(anti-H₁) de primera generación en la rinitis alérgica; los anti-H₁de segunda generación, en cambio, son fármacos muy útiles para el tratamiento de los síntomas de la rinitis alérgica, con excepción de la obstrucción nasal. Si bien los descongestivos orales son útiles cuando se los utiliza en combinación con anti-H₁, los posibles efectos adversos deben ser continuamente monitorizados. Asimismo, el uso de descongestivos tópicos no debe superar los diez días, ya que estos agentes pueden inducir rinitis medicamentosa. Los corticoides intranasales son eficaces para el alivio de las manifestaciones clínicas nasales y oculares de la rinitis alérgica.

Los niveles de los leucotrienos (LT) están aumentados en las fases temprana y tardía de la reacción alérgica. Diversos estudios demostraron que el LTC₄y el LTD₄ inducen aumento del flujo sanguíneo en la mucosa nasal e incrementan la resistencia nasal.

El montelukast es un antagonista altamente selectivo de los receptores de los C-LT tipo 1 que se utiliza por vía oral. El fármaco se absorbe rápidamente; la concentración máxima se logra luego de tres a cuatro horas. Luego de la administración de 10 mg por vía oral, la biodisponibilidad es del 64%. El montelukast se tolera bien; el perfil de seguridad ha sido similar en niños y adultos.

En la rinitis alérgica, la terapia farmacológica tiene por objetivos el alivio de los síntomas y la mejora de la calidad de vida; ésta última depende, en gran medida, de la reducción de la obstrucción nasal, un síntoma específicamente involucrado en los trastornos del sueño, la somnolencia diurna, la fatiga y la disminución de la productividad. En diversos estudios, los síntomas nocturnos mejoraron más con el montelukast, en comparación con los anti-H₁. En el presente trabajo no se observaron diferencias significativas en los síntomas emocionales, los síntomas extranasales y extraoculares y las manifestaciones nocturnas en los enfermos tratados con desloratadina, en tanto que los pacientes que recibieron terapia combinada tuvieron mejoras sustanciales en los síntomas vinculados con el sueño.

Se observaron beneficios importantes, asociados con el tratamiento con desloratadina más montelukast, en casi todos los dominios de calidad de vida, específicamente en los síntomas nasales, los síntomas oculares, los problemas prácticos y las limitaciones para las actividades cotidianas. Los puntajes de síntomas nocturnos mejoraron considerablemente en los pacientes asignados a tratamiento combinado.

En conclusión, en los pacientes con rinitis alérgica y obstrucción nasal importante, la terapia combinada con desloratadina y montelukast se asocia con beneficios adicionales, respecto del tratamiento aislado con desloratadina. Por lo tanto, el uso simultáneo de desloratadina más montelukast sería particularmente útil en los enfermos con rinitis alérgica persistente y compromiso considerable de la calidad de vida y, específicamente, en aquellos enfermos con síntomas nocturnos.