Introducción

Diversos hallazgos en el electrocardiograma (ECG), por ejemplo, el bloqueo de la rama izquierda de reciente aparición, el grado de isquemia, la amplitud del complejo QRS, la presencia de IAM anterior y la elevación del segmento ST, son útiles para predecir la evolución clínica de los enfermos con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMEST).

Sin embargo, se dispone de poca información acerca del valor predictivo de la desviación del segmento ST (elevación y depresión), de modo que la mayoría de las decisiones terapéuticas en los pacientes con IAMEST no se basan en este parámetro. No obstante, este marcador es particularmente útil en la isquemia transmural aguda debida a la oclusión de una arteria coronaria principal; en esta situación, el daño epicárdico puede detectarse como una desviación del segmento ST hacia la región afectada del miocardio.

En el ECG de 12 derivaciones, la oclusión de la coronaria descendente anterior izquierda o de la coronaria derecha se asocia con elevación del segmento ST, en tanto que la oclusión aguda de la coronaria circunfleja sólo se acompaña de depresión del segmento ST. En este contexto, es posible que la depresión del segmento ST sea igualmente útil, en términos predictivos, a la elevación del segmento ST. El objetivo del presente estudio fue determinar el valor predictivo de la magnitud de la desviación del segmento ST (elevación y depresión) en una amplia cohorte no seleccionada de pacientes con IAMEST.

Pacientes y métodos

Se incluyeron todos los pacientes trasladados al Isala Hospital, entre 2001 y 2009, con diagnóstico de IAMEST en el ECG, que serían sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) primaria (ICPP). Los enfermos debían referir síntomas cardíacos de al menos 30 minutos de duración en las 12 horas previas, o entre 12 y 24 horas, en presencia de síntomas persistentes e isquemia en evolución antes de la presentación. Fue requisito que los pacientes tuvieran niveles altos de creatina-quinasa (CK) MB y cambios en el ECG: elevación del segmento ST > 0.1 mV en al menos 2 derivaciones adyacentes. Los datos sobre la mortalidad se obtuvieron a partir del registro municipal de los Países Bajos. El tamaño del infarto se calculó sobre la base de los niveles máximos de la CK en el transcurso de las primeras 24 horas de internación. Los pacientes con IAMEST fueron divididos en terciles según la desviación acumulada del segmento ST (D1, D2 y D3) y la elevación acumulada del segmento ST (E1, E2 y E3).

Durante el traslado al centro de cateterismo, los enfermos recibieron heparina no fraccionada, en dosis de 5000 UI en bolo y 500 mg de aspirina, por vía intravenosa. A partir de 2006 se utilizó clopidogrel, en tanto que el uso de inhibidores de la glucoproteína IIbIIIa fue decisión del profesional.

Los ECG fueron analizados por un grupo de especialistas que desconocían las características angiográficas y clínicas de los enfermos. La elevación del segmento ST se determinó en el punto J en cada derivación, a excepción de aVR; la desviación del segmento ST (elevación del ST más depresión del ST en todas las derivaciones, a excepción de aVR) se determinó 20 ms después de la finalización del complejo QRS.

Se calcularon 4 intervalos: tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico; tiempo desde el diagnóstico en el ECG hasta la llegada al centro de cateterismo; tiempo desde la llegada al laboratorio de cateterismo hasta la inflación del balón, y tiempo total de isquemia definido como el período desde el inicio de los síntomas hasta la inflación del balón.

Las variables continuas y categóricas se compararon con pruebas de Kruskal-Wallis y de la chi al cuadrado, respectivamente. Mediante modelos proporcionales de Cox se estimó el efecto de la desviación acumulada del ST y de la depresión acumulada del ST sobre la mortalidad a los 30 días y a largo plazo; se tuvieron en cuenta la arteria relacionada con el infarto (ARI) y la enfermedad de 2 vasos. La edad, la clase de Killip > 1, los terciles de la desviación del ST, el antecedente de IAM, el tabaquismo, la hipercolesterolemia y el antecedente de cirugía coronaria con injerto fueron los factores de confusión incluidos en los modelos para la valoración del riesgo de mortalidad temprana y tardía.

Resultados

Entre 2001 y 2009, 6350 pacientes fueron trasladados a la institución para ser sometidos a ICPP; 4513 de ellos reunieron los criterios de inclusión para el presente estudio. Estos pacientes se dividieron en terciles sobre la base de la desviación acumulada del ST (D1: 0 a 9 mm; D2: > 9 a 16 mm; D3: > 16 mm) y según la elevación acumulada del ST (E1: 0 a 6 mm; E2: > 6 a 11 mm y E3: > 11 mm). La mediana del seguimiento fue de 7.1 años (rango intercuartílico [RIC]: 4.7 a 9.4 años).

La hipercolesterolemia; el antecedente de derivación coronaria con injerto; ICP e IAM; y el compromiso de la coronaria circunfleja, como ARI, fueron más prevalentes en el grupo D1, en comparación con los grupos D2 y D3. La clase de Killip > 1 aumentó en relación con la desviación acumulada del segmento ST. En relación con la desviación acumulada del ST el tiempo entre el diagnóstico y la llegada al centro de ICP, el tiempo hasta la inflación del balón y el tiempo de isquemia disminuyeron; el tamaño del infarto aumentó, y la mortalidad a los 30 días y la tardía aumentaron. En los modelos proporcionales de Cox, la desviación acumulada del ST se asoció de manera independiente con la mortalidad a los 30 días (D1: referencia; D2, hazard ratio [HR] = 1.09; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.67 a 1.77; D3, HR = 1.76; IC 95%: 1.14 a 2.73) y con la mortalidad a largo plazo (D1: referencia; D2, HR = 1.14, IC 95%: 0.98 a 1.34; D3, HR = 1.32, IC 95%: 1.13 a 1.53). En los modelos en los que se consideró el compromiso de la coronaria circunfleja (como ARI) y la enfermedad de 2 vasos, los efectos fueron más pronunciados.

Discusión

En el presente estudio se analizó, por primera vez, la importancia de la magnitud de la desviación acumulada del ST y de la elevación acumulada del ST sobre la mortalidad a corto y largo plazo en pacientes con IAMEST. Ambos parámetros se asociaron de forma significativa con el tamaño del infarto y predijeron, de manera independiente, la mortalidad a largo plazo. Sin embargo, el poder de predicción mejoró con la consideración de la depresión del ST, es decir, la desviación del ST y no sólo su elevación. Al considerar también la coronaria circunfleja como ARI, los efectos fueron todavía más importantes.

En un análisis retrospectivo del GUSTO-I, la desviación del ST en el ECG inicial fue un factor predictivo de la mortalidad a los 30 días; sin embargo, en ese estudio no se analizó por separado la influencia de la desviación y la elevación del ST. Otro grupo sugirió que en los pacientes con IAMEST y con IAM sin elevación del ST se deben aplicar las mismas estrategias terapéuticas (angiografía de urgencia e ICP), ya que el IAM con depresión del ST se asocia con el mismo riesgo.

Se observaron algunas contradicciones interesantes en el riesgo de los enfermos en los distintos terciles de desviación o elevación del ST. Los pacientes en los terciles más bajos tuvieron, con mayor frecuencia, factores de riesgo basales, como hipercolesterolemia y antecedentes de IAM y de cirugías de revascularización coronaria, mientras que los enfermos en los terciles superiores presentaron más factores angiográficos y clínicos de riesgo; por ejemplo, con mayor frecuencia tuvieron oclusión de la ARI antes de la ICP y signos de insuficiencia cardíaca. En los análisis de variables múltiples, la desviación del ST fue un factor predictivo independiente de la mortalidad a los 30 días; la desviación y la elevación del ST predijeron la mortalidad a largo plazo.

Globalmente, los intervalos disminuyeron en relación con la desviación y la elevación acumuladas del ST, un hallazgo particularmente importante, sobre todo en los pacientes en los terciles más altos y con pronóstico más desfavorable.

La diferencia en el tiempo entre la llegada al centro de cateterismo y la inflación del balón entre el primero y el tercer tercil fue de sólo 8 minutos. En los pacientes con desviación del ST de más de 15 mm se deben implementar todas las medidas necesarias para disminuir al máximo la demora hasta la reperfusión; idealmente, el tiempo entre el diagnóstico y la llegada al laboratorio de cateterismo debería ser de menos de 40 minutos, mientras que el intervalo entre la llegada al laboratorio y la reperfusión no debería superar los 30 minutos.

No se observaron interacciones entre el compromiso de la coronaria circunfleja como ARI y los terciles de la desviación del ST en la mortalidad a corto y largo plazo, a pesar de que la oclusión aguda de esa arteria clásicamente se asocia sólo con depresión del ST. No obstante, en los modelos de variables múltiples con ajuste según este hallazgo y la enfermedad de 3 vasos, el efecto de la desviación y de la elevación acumulada del ST fue más pronunciado. En un estudio previo, los enfermos con compromiso de la coronaria circunfleja tuvieron un pronóstico mucho más desfavorable.

Conclusión

Los hallazgos del presente trabajo indican que, además de la elevación del ST, la consideración de la magnitud de la depresión del segmento ST mejora el valor predictivo del ECG de 12 derivaciones, en especial respecto de la mortalidad a los 30 días, en pacientes con IAMEST que serán sometidos a ICPP.