Introducción y objetivos

El síndrome de Takotsubo es una miocardiopatía reversible con un patrón característico de contracción ventricular izquierda y presencia de balón apical, elevación de marcadores de lesión miocárdica y ausencia de lesiones coronarias graves. La asociación con estrés emocional sugiere que en su fisiopatología está involucrado un desequilibrio del sistema nervioso autónomo. Sin embargo, el tratamiento con bloqueantes adrenérgicos no parece evitar las recurrencias del cuadro, cuya tasa oscila entre 2% y 10%.

En estudios previos, el ácido alfa lipoico (AalfaL) demostró la mejoría de la disfunción autonómica en la cardiopatía diabética, previno el aumento de la noradrenalina y mejoró la distribución de la captación ventricular del radiotrazador 123I-metaiodobencilguanidina (MIBG), la cual se presenta alterada en forma segmentaria en los pacientes afectados por la miocardiopatía. Su mecanismo de acción está relacionado con la limpieza y la neutralización directa de los radicales libres.

Basada en la hipótesis del efecto terapéutico de la regulación del tono autonómico en el síndrome de Takotsubo, la presente investigación estudió el efecto del tratamiento crónico con AalfaL en pacientes con esta enfermedad.

Material y métodos

De una muestra de 886 pacientes ingresados a cuidados intensivos por sospecha de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, se incluyeron 48 que cumplieron los criterios para el diagnóstico de síndrome de Takotsubo (aparición abrupta del cuadro asociado con dolor retroesternal; modificaciones en los niveles de los marcadores de lesión miocárdica; disfunción sistólica caracterizada por hipoquinesia o aquinesia de la porción medial y distal del ventrículo izquierdo, con hipercontractilidad basal; ausencia de lesiones angiográficas signficativas; y ausencia de feocromocitoma, miocarditis o miocardiopatía hipertrófica). Los pacientes fueron divididos en dos grupos de igual número de integrantes, con un diseño a doble ciego, para recibir tratamiento con AalfaL en dosis de 600 mg por día o placebo. Ambos grupos presentaron características demográficas y tratamientos farmacológicos similares. El seguimiento, que se extendió hasta 12 meses luego del alta, incluyó examen físico, ecocardiograma, perfusión miocárdica con Tc-99, gammagrafía de perfusión con MIBG y evaluación plasmática de marcadores de lesión miocárdica, citoquinas proinflamatorias y catecolaminas. El criterio principal de valoración fue la mejora de la inervación adrenérgica cardíaca cuantificada por gammagrafía con MIBG a los 12 meses. El criterio secundario de valoración fue la disminución del daño miocárdico y del estrés oxidativo medido por los niveles plasmáticos de las citoquinas proinflamatorias.

Resultados

En la fase inicial, en todos los pacientes con síndrome de Takotsubo (100% de sexo femenino) diminuyó la captación de MIBG con predominio apical y aumentaron los niveles plasmáticos de noradrenalina y péptido natriurético tipo B. También al comienzo, la comparación de ambos grupos no mostró diferencias en la distribución general o regional del trazador ni en los niveles plasmáticos de catecolaminas y citoquinas proinflamatorias. A los 12 meses de seguimiento, los pacientes tratados con AalfaL presentaron un incremento significativo de la captación de MIBG en la gammagrafía (p < 0.01) en comparación con el grupo que recibió placebo, así como una reducción significativa de los niveles de proteína C-reactiva, factor de necrosis tumoral alfa y nitrotirosina. En los pacientes tratados con AalfaL, el análisis regional de la perfusión mostró un aumento marcado de la captación en los segmentos apical anterior, apicoseptal, apicolateral e inferior. La mejora de la captación en los segmentos apical anterior y apicoseptal se correlacionó en forma significativa con la disminución del factor de necrosis tumoral alfa y la nitrotirosina. No se observaron diferencias entre ambos grupos en la evolución de la función sistólica del ventrículo izquierdo, la motilidad general y segmentaria o en los niveles de catecolaminas plasmáticas.

Hubo 2 pacientes que presentaron recurrencia del síndrome de Takotsubo, y si bien la escasa cantidad de casos no permitió efectuar un análisis estadístico, ambos  pertenecían al grupo placebo.

Discusión

Los defectos de relleno en la perfusión con MIBG y la actividad inflamatoria y catecolaminérgica exacerbada en la fase inicial en los pacientes con síndrome de Takotsubo incluidos en la presente investigación destacan el papel fundamental del sistema nervioso autónomo en la fisiopatología de esta enfermedad. El mecanismo del defecto en la perfusión en la fase aguda no puede ser atribuido a la denervación distal observada en el infarto de miocardio, si se considera la ausencia de enfermedad coronaria y la mejora progresiva en la perfusión en el seguimiento de los pacientes con síndrome de Takotsubo. Una hipótesis alternativa reside en la insuficiencia celular relacionada con la generación de ATP, pero es necesaria mayor investigación para clarificar la fisiopatología de este fenómeno.

El síndrome de Takotsubo se caracteriza por un globo o casco apical con defecto regional de la perfusión miocárdica. En comparación con el grupo placebo, los pacientes tratados con AalfaL presentaron un aumento significativo de la captación del radiotrazador MIBG acentuado en segmentos apicales, con la particularidad de la relación directa de ese aumento en la captación apicoseptal y apicolateral y la disminución de los niveles de proteína C-reactiva, factor de necrosis tumoral alfa y nitrotirosina. De acuerdo con estos hallazgos, los autores señalan que el AalfaL provocaría la reducción de la inflamación y el estrés oxidativo en pacientes con síndrome de Takotsubo. Dada la ausencia de enfermedad coronaria, estos fenómenos parecen estar involucrados en el complejo mecanismo de redistribución de flujo circulatorio miocárdico en este síndrome.

El terreno hipotético de estas aseveraciones, el número limitado de pacientes y el seguimiento breve constituyen algunas de las limitaciones de la presente investigación.

Conclusiones

El síndrome de Takotsubo se caracteriza por hipoperfusión cardíaca regional con predominio apical, sin involucrar estenosis coronaria, en cuyo mecanismo están involucrados la disfunción autonómica, la inflamación local y el estrés oxidativo. En esta investigación, el tratamiento con AalfaL demostró la mejoría de la captación del radiotrazador MIBG asociado con la disminución en los niveles plasmáticos de citoquinas proinflamatorias. Los autores concluyen que es necesaria mayor investigación para clarificar la fisiopatología y los mecanismos moleculares de esta enfermedad.