Introducción

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), por lo general de edad avanzada, suelen presentar diversos trastornos subyacentes o comorbilidades, como enfermedad cardiovascular, síndrome metabólico, disfunción de los músculos esqueléticos, depresión, osteoporosis, infecciones pulmonares, cáncer y enfermedad vascular pulmonar.

Divo y colaboradores identificaron 12 enfermedades que podrían ser útiles para la creación de una escala que ayude a predecir la evolución y el riesgo de mortalidad en los pacientes con EPOC. El índice COTE incluye el cáncer de pulmón, el cáncer de esófago, el cáncer de páncreas, el cáncer de mama, la cirrosis hepática, la fibrilación auricular, la diabetes con neuropatía, la fibrosis pulmonar, la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad ulcerosa gástrica o duodenal, la enfermedad coronaria y la ansiedad.

Los factores involucrados en la asociación entre la EPOC y otras enfermedades no se conocen con exactitud. Aunque es factible que la enfermedad respiratoria más grave influya sobre la aparición y la presentación clínica de otras afecciones, todavía no se ha establecido si las enfermedades intercurrentes son más comunes en los sujetos con EPOC más grave (estadio IV de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease [GOLD]) o, si por el contrario, la frecuencia es similar en todos los pacientes con EPOC, sea cual fuere la gravedad de ésta. Las respuestas a estos interrogantes son importantes en función de los mecanismos fisiopatogénicos participantes y del abordaje terapéutico. En este trabajo, los autores plantearon la hipótesis de que las enfermedades intercurrentes parecen ser más frecuentes en los pacientes con EPOC de mayor gravedad. Para ello, analizaron la prevalencia de comorbilidades en pacientes con EPOC en distinto estadio clínico.

Pacientes y métodos

Se incluyeron pacientes con diagnóstico certero de EPOC por la presencia de disnea, tos y expectoración crónicas, valores espirométricos en el espectro de lo establecido en las normas vigentes, y tabaquismo. Los enfermos eran asistidos en centros ambulatorios de enfermedades respiratorias de la Universidad de Palermo, Italia. Todos los pacientes recibían el tratamiento recomendado contra la EPOC. Los estudios funcionales respiratorios se realizaron según las recomendaciones de la American Thoracic Society y la European Respiratory Society (ATS/ERS); para el diagnóstico de obstrucción del flujo de aire en la población de edad avanzada se aplicó el límite inferior de normalidad (LIN) para el cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF₁) y la capacidad vital forzada (LIN < 0.65 para los hombres y < 0.67 para las mujeres).

Para el estudio retrospectivo y de observación se consideraron los datos registrados en las historias clínicas; sobre todo, se tuvieron en cuenta las enfermedades intercurrentes más frecuentes en los pacientes con EPOC, como arritmias (especialmente fibrilación auricular), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), enfermedad coronaria (EC), hipertensión arterial sistémica, enfermedad cerebrovascular, diabetes, insuficiencia renal crónica (IRC) y depresión (con necesidad de tratamiento).

En función de los valores del índice de masa corporal (IMC), los pacientes se clasificaron en 3 categorías: peso por debajo del normal (IMC < 21 kg/m²), peso normal y sobrepeso (IMC de 21 a 30 kg/m²), y obesidad (IMC > 30 kg/m²). En estudios anteriores, el IMC inferior a los 21 kg/m² fue un factor de riesgo de mortalidad en la EPOC; asimismo, se han referido asociaciones importantes entre la obesidad y la EPOC.

Para las comparaciones estadísticas y las tendencias lineales se aplicaron pruebas de la chi al cuadrado, según los 4 estadios GOLD de la EPOC. Los valores de p < 0.05 se consideraron significativos.

Resultados

La muestra para el presente análisis incluyó a 326 enfermos (256 hombres y 70 mujeres) consecutivos con EPOC, asistidos en 2012. La edad promedio de los pacientes era de 71.8 ± 9.2 años.

El 64.7%, 28.5%, 19.9%, 16.6%, 13.8%, 6.1%, 7.1% y 5.8% de los enfermos con EPOC presentaban hipertensión arterial sistémica, diabetes, EC, arritmias, ICC, enfermedad cerebrovascular, IRC y depresión, respectivamente. El 8% de los pacientes con EPOC tenían un peso por debajo del normal, en tanto que el 22.4% presentaban obesidad.

Al analizar los enfermos con EPOC por gravedad, según los estadios GOLD, no se observaron tendencias significativas para los porcentajes de pacientes con arritmias, enfermedad cerebrovascular, diabetes, IRC y depresión (mayor X² para la tendencia = 3.5; p más baja = 0.071). En cambio, se hallaron asociaciones entre los estadios de gravedad GOLD y el peso por debajo del normal (X² para la tendencia = 4.5; p = 0.039).

Discusión

Los resultados indican que la prevalencia de enfermedades intercurrentes, a excepción de los trastornos nutricionales, no tiende a aumentar en relación con la gravedad de la EPOC. Por lo tanto, el abordaje multidisciplinario es esencial, incluso, en los enfermos con EPOC en los primeros estadios.

Diversos estudios demostraron una mayor frecuencia de arritmias, ICC, EC, hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular, diabetes, IRC y depresión en los pacientes con EPOC respecto de los controles comparables en edad.

Al igual que en esta ocasión, los resultados del estudio ECLIPSE mostraron que las comorbilidades no suelen vincularse a la gravedad de la obstrucción del flujo de aire (estadio GOLD). En ese trabajo, sin embargo, no se analizaron sistemáticamente las tendencias en las proporciones.

Las enfermedades intercurrentes que no se asocian con la gravedad de la EPOC podrían obedecer a cambios relacionados con la edad; los factores de riesgo y los mecanismos fisiopatogénicos compartidos explicarían la falta de vinculación entre la gravedad de la EPOC y ciertas afecciones, como la EC, las arritmias y la enfermedad cerebrovascular. Se sabe que el compromiso respiratorio incrementa la probabilidad de aparición de todos estos trastornos por mecanismos que todavía no se conocen con precisión. Los factores de riesgo compartidos participarían en estas asociaciones.

En cambio, los mecanismos involucrados en las vinculaciones entre el peso por debajo del normal y la obesidad serían diferentes; ambos son más comunes en los pacientes con EPOC en estadio avanzado. El primero de ellos sería consecuencia de la EPOC, probablemente debido al compromiso de la función muscular en estos pacientes, más común a medida que se acentúa la gravedad de la enfermedad.

La conexión entre la obesidad y la EPOC es controvertida; en algunos trabajos, la prevalencia de obesidad fue más alta en los pacientes con EPOC. En el contexto de la teoría de la “paradoja de la obesidad”, ésta reduce el riesgo de mortalidad por EPOC, especialmente en los pacientes en estadios III y IV.

La falta de asociación entre distintas comorbilidades y la gravedad de la EPOC sugiere que las enfermedades intercurrentes aparecerían en las primeras etapas de la EPOC y pone de manifiesto la importancia del abordaje multidisciplinario de los pacientes para su pronta detección y tratamiento. La importancia de los trastornos nutricionales sería más pronunciada en las etapas avanzadas de la enfermedad. Por el momento, se desconoce si el tratamiento temprano de la EPOC ejerce una influencia decisiva sobre su evolución.

El diseño retrospectivo de la investigación y la falta de un registro sistemático de las comorbilidades fueron limitaciones para tener en cuenta, ya que podrían haber motivado una subestimación de las interacciones, en especial las correspondientes al cáncer de pulmón.

Conclusiones

Los hallazgos de la presente investigación favorecen la teoría de que la EPOC y las comorbilidades aparecen en paralelo. En términos clínicos, la detección de las comorbilidades debería realizarse de manera sistemática en los pacientes con EPOC, incluso en sus etapas iniciales, ya que la prevalencia de diversos trastornos intercurrentes no parece estar influida por la gravedad de la enfermedad pulmonar.