Introducción

Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), tratados con diálisis, por lo general presentan hiperparatiroidismo secundario (HS) como consecuencia de la excreción anormal de fósforo, las alteraciones en la reabsorción de calcio y la menor hidroxilación del 25-hidroxi-colecalciferol en calcitriol, la forma activa de la vitamina D.

Aunque en condiciones fisiológicas normales, las células de la glándula paratiroides rara vez se dividen, la hipocalcemia, la deficiencia de calcitriol y la retención de fósforo, alteraciones que se presentan en la ERC, inducen la proliferación de estas células. La hiperplasia paratiroidea se asocia con la reducción de la expresión de los receptores para la vitamina D y de los receptores sensores de calcio (CaSR [calcium-sensing receptors]).

Las guías de la Chronic Kidney Disease: Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) se crearon con la finalidad de reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con el metabolismo mineral alterado, los trastornos óseos, la toxicidad cardiovascular y la calcificación vascular y extraesquelética en los pacientes con ERC. Por el momento, estas normas representan la mejor guía para el tratamiento de los pacientes con ERC y trastornos óseos y minerales.

El objetivo principal del tratamiento consiste en lograr niveles normales de fósforo, parathormona (PTH) y calcio, mediante las modificaciones dietéticas, el uso de quelantes de fósforo y de esteroles hidroxilados de vitamina D (calcitriol y alfacalcidol) o análogos sintéticos de la vitamina D (paricalcitol) y las modificaciones necesarias en el esquema de diálisis. Sin embargo, en el 10% a 30% de los enfermos en hemodiálisis por más de 10 años, que presentan HS grave, puede ser necesaria la paratiroidectomía.

En los últimos 10 años se introdujeron agentes calcimiméticos como una nueva opción terapéutica para controlar el hiperparatiroidismo. El factor principal que controla la secreción de PTH es la interacción entre el calcio iónico sérico y los CaSR, presentes en la membrana de las células de la glándula paratiroides. Estos agentes aumentan la sensibilidad de los CaSR a los iones de calcio extracelular, de modo que inhiben la liberación de PTH.

Por el momento, el cinacalcet es el único agente calcimimético aprobado. En diversos estudios prospectivos y aleatorizados realizados en pacientes en hemodiálisis crónica, con HS leve a grave, el tratamiento con cinacalcet se asoció con reducciones de la concentración plasmática de PTH, calcio y fósforo, dependientes de la dosis,. Sin embargo, los resultados de otros estudios recientes, a gran escala, cuestionaron estos beneficios. Por ejemplo, en la Evaluation of Cinacalcet HCl Therapy to Lower Cardiovascular Events (EVOLVE), el cinacalcet no se asoció con disminuciones significativas del riesgo de mortalidad o de eventos cardiovasculares graves en los enfermos con HS moderado a grave, tratados con diálisis. En cambio, en una investigación realizada en Europa, el cinacalcet indujo mejoras de los parámetros bioquímicos y permitió alcanzar los niveles de fósforo, calcio, PTH intacta (PTHi) y del producto de Ca x P, sugeridos por la K/DOQI.

El objetivo del presente trabajo fue determinar la eficacia y la seguridad del tratamiento con dosis bajas de cinacalcet para el control de los niveles de la PTHi y para evitar la paratiroidectomía en los pacientes con ERC e HS, moderado a grave, en hemodiálisis.

Pacientes y métodos

La muestra para el análisis prospectivo abarcó 25 hombres adultos con enfermedad renal en estadio terminal (ERET), en hemodiálisis crónica durante más de 3 años, asistidos en el Asser General Hospital, en Abha, Arabia Saudita. Los enfermos presentaban niveles elevados y sostenidos de PTHi a pesar de la terapia con calcio, esteroles de la vitamina D y quelantes de fósforo. Los pacientes debían estar clínicamente estables y presentar HS moderado a grave, es decir, niveles de PTHi iguales o superiores a 50 pmol/l. Los niveles de PTH < 31.8 pmol/l (300 pg/ml), calcio de 2.10 a 2.37 mmol/l, fósforo de 1.13 a 1.78 mmol/l y Ca x P < 4.44 mmol²/l² son los valores recomendados por la K/DOQI.

Todos los pacientes fueron sometidos a hemodiálisis tres veces por semana, 4 horas por sesión. Los enfermos recibían carbonato de calcio en dosis de 600 mg a 1200 mg por vía oral, tres veces por día; calcitriol, en dosis de 0.25 mg a 1 mg, y quelantes de fósforo, en dosis de 800 mg, tres veces por día; además estaban tratados con eritropoyetina recombinante por vía intravenosa luego de la diálisis.

Los pacientes recibieron 30 mg de cinacalcet por día, por vía oral, durante 24 semanas; el fármaco debía ingerirse con la comida principal, con el objetivo de reducir los efectos adversos gastrointestinales. Durante el período de estudio, el derivado de vitamina D activa se mantuvo en la dosis más baja (alfacalcidol, 0.25 µg por día). Se efectuaron determinaciones de los niveles séricos de PTHi, calcio y fósforo, antes de la hemodiálisis y aproximadamente 24 horas después de la dosis previa de cinacalcet.

La distribución normal de los datos se analizó con pruebas de Kolmogrov-Smirnov. Como la distribución no fue normal, se aplicaron pruebas de orden logarítmico de Wilcoxon. Los valores de p < 0.05 se consideraron significativos.

Resultados

Al inicio del estudio, los niveles séricos de calcio estuvieron en el espectro de la normalidad en todos los casos; luego de 6 meses de terapia no se observaron cambios significativos en este parámetro (2.38 y 2.25 mmol/l, respectivamente).

Al comienzo de la terapia, la concentración plasmática de fósforo también fue normal (1.62 mmol/l); se observó una disminución significativa al final del estudio (1.55 mmol/l).

La concentración sérica promedio de PTHi disminuyó, de manera considerable, al final del tratamiento (de 94.5 a 57.75 pmol/l, p < 0.001). En el 36% de los enfermos (n = 9) se lograron los niveles séricos deseados de PTHi. En 10 de los 15 pacientes (40%) que no alcanzaron la concentración plasmática esperada se comprobó un descenso significativo de la PTHi, del 16% a 53%. En el 20% de los enfermos (n = 5) no se produjeron cambios importantes o se comprobó un incremento de los niveles séricos de la PTHi. Un enfermo abandonó el protocolo de manera prematura por presentar efectos adversos gastrointestinales graves.

El porcentaje de reducción de los niveles séricos de la PTHi, en los enfermos que alcanzaron los valores deseados, fue del 75%; en los pacientes con respuesta parcial, la PTHi se redujo en un 38%, mientras que en los enfermos que no respondieron, la concentración plasmática aumentó en aproximadamente un 6%.

Discusión y conclusión

Los pacientes evaluados en la presente ocasión presentaban niveles persistentemente elevados de PTHi, a pesar de la terapia convencional. El tratamiento con cinacalcet se introdujo con la finalidad de evitar o demorar la paratiroidectomía, una intervención asociada con riesgos quirúrgicos y metabólicos bien conocidos. El fármaco se asoció con la reducción sustancial de los niveles plasmáticos de PTHi; el 36% de los enfermos alcanzó los niveles recomendados y otro 40% presentó disminuciones del 16% a 53%, respecto de los valores basales.

La hipocalcemia, las náuseas y la diarrea fueron los efectos adversos referidos con mayor frecuencia en el contexto del tratamiento con cinacalcet; en diversos trabajos, la incidencia de efectos adversos graves fue del 11% a 18%. Cabe destacar, sin embargo, que en dichas investigaciones se utilizaron dosis muy superiores a la que se indicaron en esta ocasión. En el presente estudio, los episodios de hipocalcemia fueron leves y se controlaron con ajustes en el tratamiento con calcio y suplementos de vitamina D.

En conclusión, los resultados del presente estudio sugieren que el tratamiento con dosis bajas de cinacalcet es eficaz y bien tolerado, en términos del control bioquímico del HS moderado a grave, en pacientes con ERC. No obstante, para establecer pautas clínicas específicas se requieren más investigaciones en las cuales se evalúen otras dosis de cinacalcet.