Introducción

En pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección baja es frecuente observar trastornos respiratorios del sueño (hasta en 50 a 75% de los individuos), como la apnea central del sueño (ACS), en la que se detecta respiración de Cheyne Stokes. La prevalencia de ACS se correlaciona con la gravedad de la IC y el empeoramiento de la disfunción cardíaca. Algunos mecanismos propuestos por los que la ACS contribuiría con la peor función cardíaca son la mayor actividad del sistema nervioso simpático y la hipoxemia intermitente, y este fenómeno es un factor de riesgo independiente de peor pronóstico y mortalidad en sujetos con IC. En un estudio canadiense se observó que la presión positiva continua de la vía aérea no se asociaba con mejoría considerable sobre la morbimortalidad en individuos con ACS e IC, pero la mortalidad podría ser menor en casos en los que el índice de apnea e hipopnea se redujese a < 15 eventos por hora. La servoventilación adaptativa es un método de ventilación no invasiva que mejora la ACS en forma eficaz, al apoyar la presión inspiratoria además de la presión positiva espiratoria. Se analizó el efecto de esta medida sobre la supervivencia y los resultados cardiovasculares de individuos con IC con baja fracción de eyección y ACS.

Métodos

Se realizó un ensayo clínico internacional, multicéntrico, aleatorizado, de grupos paralelos, dirigido por eventos, en el que se incluyeron pacientes > 22 años con IC crónica sintomática con fracción de eyección baja (< 45%), clase III o IV de la clasificación de la New York Heart Association (o clase II con al menos una internación por IC en los 24 meses previos al estudio), con tratamientos médicos estables basados en las recomendaciones vigentes. El índice de apnea e hipopnea debía ser > 15 eventos por hora, con > 50% eventos centrales (apnea o hipopnea) y > 10 eventos centrales por hora. Se probaron los dispositivos de servoventilación adaptativa con monitorización por polisomnografía en el hospital, y se utilizaron los parámetros predeterminados de presión: 5 cm de agua como presión positiva espiratoria de la vía aérea, 3 cm de agua de presión de soporte mínima y 10 cm de agua de presión de soporte máxima. Se incrementó en forma manual la presión positiva espiratoria de la vía aérea para controlar la apnea obstructiva del sueño, y se incrementó el apoyo de presión máxima para controlar la ACS. Se recomendó utilizar máscaras faciales completas para comenzar la servoventilación adaptativa, durante al menos 5 horas por noche y 7 veces por semana (se definió adhesión terapéutica como el uso > 3 horas diarias).

Se realizó seguimiento en consultas ambulatorias tras 2 semanas y 3 y 12 meses, y luego cada 12 meses desde el inicio de la intervención, y en cada consulta se realizaron polisomnografías o poligrafías. Se contactó a los pacientes por teléfono a los 6 meses y luego cada 12 meses, y se descargó la información obtenida de los dispositivos para su análisis. Se registraron además los efectos adversos graves obtenidos de la historia clínica de los individuos.

El criterio de valoración primario fue el combinado de mortalidad por cualquier causa, intervención cardiológica de emergencia, internación no programada por empeoramiento de la IC crónica. Las intervenciones cardiológicas de emergencia comprendieron trasplante cardiaco, colocación de un dispositivo ventricular de asistencia, resucitación luego de una muerte súbita, o respuesta adecuada ante una arritmia ventricular por parte de un cardiodesfibrilador implantable. Los criterios secundarios fueron el primario con el reemplazo de mortalidad por cualquier causa por mortalidad cardiovascular, el primario con el reemplazo de internación no progrmada por empeoramiento de la IC crónica por la internación no programada por cualquier causa, el tiempo hasta la muerte por cualquier causa, hasta la muerte cardiovascular, cambios en la clase funcional de la NYHA y en la distancia de la prueba de marcha de los 6 minutos, y en la calidad de vida.  Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de log rank.

Resultados

Se incluyeron un total de 1325 pacientes de 91 instituciones, de los que 659 fueron asignados al grupo de control y 666 a servoventilación adaptativa; no se detectaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a las características iniciales, excepto por las tasas de uso de medicación antiarrítmica, que fueron mayores en el segundo grupo (p = 0.005). La mediana de la duración del seguimiento fue de 31 meses (entre 0 y 80); en quienes se sometieron al tratamiento, la mediana de los valores de presión positiva espiratoria de la vía aérea fue de 5.5 (IC 95%: 5.4 a 5.6) cm de agua al inicio del estudio, y de 5.7 (IC 95%: 5.6 a 5.8) cm de agua a los 12 meses, y la mediana de valores de presión positiva inspiratoria de la vía aérea, de 9.7 (IC 95%: 9.6 a 9.8) y 9.8 (IC 95%: 9.6 a 9.9) cm de agua, respectivamente. El 60% de los individuos asignados al grupo de la intervención utilizaron los dispositivos durante > 3 horas por noche, y en este grupo fue posible controlar adecuadamente el trastorno respiratorio. La media de índice de apnea e hipopnea tras 12 meses era de 6.6 eventos por hora, y el índice de desaturación de oxígeno (eventos de reducción de la oxigenación > 3 puntos porcentuales por hora) era de 8.6 eventos por hora.

Las tasas compuestas de eventos primarios (muerte, intervención cardiovascular o internación por empeoramiento del cuadro) fueron similares entre los grupos: 54.1% en los tratados con servoventilación contra 50.8% en el grupo control (hazard ratio [HR] 1.13, IC 95%: 0.97 a 1.31, p = 0.10). Las tasas de mortalidad por cualquier causa (34.8% contra 29.3% en el grupo control, HR 1.28, IC 95%: 1.06 a 1.55, p = 0.01) o por causa cardiovascular (29.9% contra 24.0%, HR 1.34, IC 95%: 1.09 a 1.65, p = 0.006) fueron mayores en el primer grupo, y en el análisis de sensibilidad se confirmaron estos hallazgos. El efecto se modificó cuando se consideró el grado de respiración de Cheyne Stokes y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. No se detectaron diferencias entre los grupos en cuanto a los puntajes de calidad de vida, pero hubo mejoría en los puntajes de somnolencia de Epworth en quienes se sometieron a la servoventilación (p < 0.001). En ambos grupos se detectó deterioro en la prueba de la caminata de 6 minutos, pero este fue más importante en el grupo de servoventilación adaptativa (p = 0.02).

Discusión y conclusiones

En el presente estudio se detectó que si bien el uso de servoventilación adaptativa es eficaz para tratar la ACS, no se asocia con efecto significativo sobre el riesgo compuesto de mortalidad por cualquier causa, requerimiento de intervenciones cardiovasculares de emergencia o internaciones no planeadas por empeoramiento de la IC. No se hallaron beneficios de esta terapia en cuanto a la calidad de vida, la prueba de la caminata de 6 minutos o los síntomas, e incluso esta estrategia se asoció con mayor mortalidad cardiovascular y por cualquier causa. Estos hallazgos contradicen estudios previos en los que en sujetos con IC con baja fracción de eyección la ACS era tratada con servoventilación adaptativa, dado que se había informado que esta terapia mejoraba marcadores de IC como la fracción de eyección, la concentración de péptido cerebral natriurético, la calidad de vida, resultados funcionales y mortalidad. Los hallazgos del presente estudio podrían ser explicados por la teoría de que la ACS representa un mecanismo compensatorio de la IC, y los beneficios de su presencia serían atenuados cuando se realiza servoventilación adaptativa. Otra explicación podría ser que la presión positiva en la vía aérea altere la función cardíaca en algunos individuos con IC, y existen pruebas de que esta terapia se asocia con menor gasto cardíaco y volumen minuto, especialmente cuando la presión pulmonar capilar es baja. 

Los autores concluyen que en individuos con IC con fracción de eyección baja y ACS el uso de dispositivos de servoventilación adaptativa además de los tratamientos tradicionales no se asocia con mejores resultados, e incluso se relaciona con 34% mayor mortalidad cardiovascular, sin beneficios sobre la calidad de vida o los síntomas de la IC, a pesar de que esta intervención mejora la apnea.