Definición y fisiopatogenia

La presencia de ronchas, en presencia o ausencia de angioedema, es el hallazgo característico de la urticaria. Las ronchas, asociadas con prurito, desaparecen en el transcurso de 24 horas como máximo sin dejar lesiones residuales; el angioedema es el edema de la dermis inferior y del tejido subcutáneo que remite en alrededor de 72 horas. La urticaria obedece a la activación y desgranulación de los basófilos y de las células cebadas con la consiguiente liberación de histamina.

Clasificación de la urticaria

Existen cuatro tipos principales de urticaria: la urticaria espontánea agua, la urticaria espontánea crónica, la urticaria física y otras formas de urticaria.

Urticaria espontánea aguda

Esta forma de urticaria tiene una duración de menos de seis semanas y es la más común en la población pediátrica. No tiene una causa específica, pero puede ser desencadenada por diversos estímulos, como infecciones, fármacos e hipersensibilidad a los alimentos. La necesidad de que se den simultáneamente dos o más de ellos explicaría por qué en la mayoría de los casos, la urticaria no recidiva. Las causas desencadenantes se identifican en el 20% al 90% de los casos.

Las infecciones se consideran el factor desencadenante más común. Las infecciones del tracto respiratorio superior, gastrointestinal y urinario son causa frecuente de urticaria. Los gérmenes responsables incluyen, entre otros, adenovirus, enterovirus, rotavirus, virus respiratorio sincicial, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, estreptococo, Mycoplasma pneumoniae y ciertos parásitos. La urticaria asociada con la infección por Anisakis parece asociarse con mayor riesgo de urticaria aguda recurrente, aunque la vinculación sigue siendo tema de controversia.

La hipersensibilidad a ciertas drogas representa la segunda causa de urticaria aguda en los niños; los antibióticos y los agentes antiinflamatorios no esteroides son los fármacos más comúnmente involucrados. La etiología, sin embargo, debe confirmarse mediante un interrogatorio meticuloso y con pruebas in vitro. Cuando no existen contraindicaciones, las pruebas de provocación con los agentes posiblemente responsables, según los antecedentes del enfermo, constituyen la mejor forma para establecer el diagnóstico definitivo. De hecho, se estima que en los enfermos con urticaria aguda supuestamente vinculada con algún medicamento, más del 90% tolera el fármaco en cuestión cuando se lleva a cabo el algoritmo diagnóstico sugerido.

La urticaria aguda es la principal manifestación de las reacciones a los alimentos mediadas por la inmunoglobulina (Ig) E. La alergia alimentaria puede aparecer luego del contacto directo del alimento con la piel, como urticaria de contacto, o de la inhalación o la ingesta del alimento. Los síntomas surgen rápidamente, en menos de una hora. Las pruebas cutáneas y la determinación de los niveles de IgE específica y total ayudan a establecer el diagnóstico. Sin embargo, nuevamente, los desafíos orales representan el método diagnóstico por excelencia. Cabe destacar, empero, que la alergia alimentaria representa menos del 7% de todos los casos de urticaria.

Urticaria espontánea crónica

Se la define en presencia de lesiones de más de seis semanas de evolución. La incidencia de urticaria espontánea crónica en los niños es del 10% al 35% según la serie. Diversos gérmenes, por ejemplo el virus de Epstein-Barr, estreptococo, estafilococo, H. pylori, E. coli y ciertos parásitos, han sido involucrados en la etiopatogenia de la urticaria espontánea crónica.

La prueba cutánea con suero autólogo (PCSA) permite identificar una forma de urticaria crónica, asociada con la presencia de ciertos factores en el suero de los enfermos, involucrados en fisiopatogenia de las lesiones. La presencia de autoanticuerpos, sin embargo, debe confirmarse por medio de pruebas de liberación de histamina por los basófilos y enzimoinmunoensayo. Diversos estudios revelaron PCSA positiva en el 38% al 47% de los niños con urticaria crónica; los hallazgos clínicos son similares a los de los pacientes con PCSA negativa, de modo que ambas formas se tratan igual. En un estudio se encontraron anticuerpos contra los receptores de la IgE en algunos niños con urticaria crónica. La PCSA no es útil para identificar la causa subyacente, para predecir la gravedad de la urticaria ni para establecer el mejor abordaje terapéutico.

Las enfermedades autoinmunitarias de la tiroides se asocian, con cierta frecuencia, con urticaria crónica; estos trastornos parecen más frecuentes en los niños con urticaria crónica grave y refractaria a los tratamientos convencionales. Por ejemplo, en un estudio realizado en Italia, el 9.5% de los niños con urticaria crónica sin respuesta al tratamiento con antihistamínicos presentó anticuerpos antitiroideos. Por el momento, la búsqueda de estos autoanticuerpos sólo está indicada en los pacientes con antecedentes familiares o personales sugestivos de disfunción de la glándula tiroides.

La artritis idiopática juvenil, el lupus eritematoso sistémico, la diabetes tipo 1 y la enfermedad celíaca son otros trastornos asociados con urticaria crónica en los niños. En un estudio en 79 pacientes con urticaria crónica refractaria al tratamiento y 2 545 controles, el 5% y 0.67% de los casos, respectivamente, presentaron enfermedad celíaca. Todos los enfermos mejoraron luego de la incorporación de la dieta libre de gluten.

La alergia alimentaria mediada por IgE es una causa muy infrecuente de urticaria crónica en los niños; las dietas libres de alérgenos pueden ser útiles en determinados pacientes con presunción de alergia a alimentos y aditivos (colorantes, preservantes, glutamato monosódico y edulcorantes). El diagnóstico se confirma mediante la dieta libre de los elementos sospechosos durante tres semanas, seguida de las pruebas de desafío oral. Muy infrecuentemente, la urticaria crónica puede aparecer en el contexto de ciertas enfermedades malignas; incluso así, el rastreo sistemático de tumores no está indicado en los niños con urticaria crónica.

Urticaria física

La urticaria física, la forma más común de urticaria crónica en los niños, incluye la urticaria por frío, la urticaria por calor, la urticaria solar, el dermografismo, la urticaria tardía por presión y la urticaria por vibración.

En el dermografismo, el frote de la piel se asocia con la aparición rápida de ronchas, sin angioedema. El dermografismo puede ser idiopático o secundario a mastocitosis sistémica, infecciones o fármacos. En un estudio se encontró dermografismo en el 38% de los niños con urticaria crónica.

La urticaria por contacto con objetos, aire o líquidos fríos puede ser idiopática o aparecer en el contexto de ciertas infecciones (virales) o de crioglobulinemia. En hasta el 50% de los enfermos con urticaria por frío puede aparecer anafilaxia ante la exposición al frío. La evitación del elemento desencadenante es esencial en términos terapéuticos.

Otras formas de urticaria

La urticaria colinérgica es la segunda forma más común de urticaria en la niñez; aparece en el transcurso de minutos luego del aumento de la temperatura corporal. Habitualmente, en estos casos, las ronchas tienen menos de 5 mm.

La urticaria inducida por el ejercicio se produce cuando la temperatura corporal aumenta, en el contexto de la realización de actividad física. En cambio, esta forma de urticaria no se observa luego del baño con agua caliente, un hallazgo importante para diferenciarla de la urticaria colinérgica. Las ronchas suelen ser grandes y no es infrecuente la evolución a anafilaxia. Por lo general, esta forma de urticaria se observa en adolescentes y adultos jóvenes, en el transcurso de los 30 minutos posteriores al inicio de la actividad física. La anafilaxia inducida por ejercicio, dependiente de los alimentos, se asocia con hipersensibilidad a éstos, mediada por IgE. Sin embargo, dichos alimentos se toleran bien cuando el enfermo no realiza, de manera simultánea, actividad física, un fenómeno que permite distinguirla de la alergia por alimentos. El trigo, los cereales, los moluscos, los frutos secos, los vegetales, las frutas frescas, los huevos y la leche son los alimentos más comúnmente involucrados en esta forma de anafilaxia. El diagnóstico se confirma con pruebas de provocación con alimentos, actividad física aislada (sin ingesta de alimentos en las cuatro horas previas) y con el ejercicio controlado, luego de la incorporación del alimento sospechoso. Sin embargo, siempre debe tenerse en cuenta el riesgo alto de reacciones graves y la baja sensibilidad de las pruebas, de sólo 70%. La presencia de IgE contra la gliadina omega-5, un alérgeno principal del trigo, es útil para establecer el diagnóstico y evitar las pruebas de provocación.

La urticaria por contacto tiene lugar luego de la exposición a proteínas exógenas y químicos. La urticaria oral y perioral se observa después del contacto directo de la mucosa oral con los alimentos. La reactividad cruzada con pólenes es frecuente. La evolución a síntomas sistémicos puede motivar reacciones muy graves que ponen en peligro la vida de los pacientes. La urticaria acuagénica, muy infrecuente, obedece al contacto con el agua, independientemente de su temperatura.

Tratamiento

El tratamiento de la urticaria en los niños es similar al de los adultos; en primer lugar es necesario eliminar los agentes causales o desencadenantes.

Los antagonistas de los receptores tipo 1 de histamina (antihistamínicos [anti-H₁]) representan el tratamiento de elección. Los anti-H₁ de segunda generación son los agentes preferidos. La cetirizina y su enantiómero activo, la levocetirizina, son los anti-H₁ más estudiados en los niños con urticaria. Los estudios a doble ciego, y controlados con placebo, confirmaron que ambos son eficaces y seguros para el tratamiento de la urticaria en los pacientes de más de un año. La fexofenadina, la loratadina y la desloratadina son otros anti-H₁ eficaces en estos enfermos. Los pacientes que no responden a uno de estos fármacos pueden presentar una respuesta favorable al ser tratados con otro agente de la misma clase.

Los anti-H₁ de primera generación –hidroxicina, difenhidramina y clorfeniramina– pueden asociarse con efectos adversos particulares, por ejemplo excitación paradójica, irritabilidad e hiperactividad en los niños pequeños, y sedación y trastornos de la memoria en los niños de más edad. Las arritmias, la sequedad de boca, la retención urinaria y la constipación son muy infrecuentes. En general, el uso regular de anti-H₁ de primera generación no está recomendado.

En los niños con urticaria crónica refractaria al tratamiento, la combinación de anti-H₁ y antagonistas de los receptores de los leucotrienos (montelukast) puede ser útil. Los antagonistas de los receptores H₂ de histamina, como la ranitidina, en simultáneo con los anti-H₁ también han sido evaluados; sin embargo, se requieren más estudios para establecer conclusiones definitivas al respecto. Lo mismo es aplicable a otras formas de terapia, por ejemplo con metotrexato, ciclosporina, inmunoglobulinas u omalizumab.

Los corticoides por vía oral se asocian con alivio sintomático; sin embargo, por sus efectos adversos, estos fármacos no están indicados para el tratamiento de la UCI. En cambio, pueden ser de ayuda en algunos pacientes con urticaria aguda, tratados durante un breve período. En pacientes seleccionados con urticaria por frío o urticaria colinérgica puede considerarse la inducción de tolerancia. Por último, los autores destacan la importancia de tener en cuenta la actividad de la enfermedad, los factores desencadenantes y la calidad de vida de los pacientes, de modo de seleccionar el abordaje terapéutico óptimo en cada enfermo.