Introducción

    El objetivo principal del tratamiento de endodoncia es la eliminación de bacterias y sus productos del sistema del canal radicular. En las terapias de rutina la mayor parte de la población bacteriana es eliminada mediante instrumentación e irrigación, pero existen pruebas de que este método sólo elimina 50 a 70% de los microorganismos presentes dentro del canal. Los microbios residuales son una causa importante de fracaso del tratamiento de endodoncia, y la aplicación de medicación dentro del canal entre las sesiones de endodoncia podría ser eficaz para eliminar microorganismos resistentes. El hidróxido de calcio es el material más utilizado habitualmente durante estos procedimientos, debido a sus efectos antibacterianos considerables sobre los microbios presentes dentro del canal, pero para que su acción sea eficaz debe ser esparcido por las paredes del canal, con contacto estrecho con estas (es necesaria la penetración de iones hidroxilo a los túbulos dentales y canales accesorios, donde se acumulan bacterias y sus productos). Este compuesto forma además una barrera física que evita la reinfección del canal y la nutrición de los microorganismos residuales. Sin embargo, no afecta todas las cepas bacterianas de la misma forma, por lo que no puede ser utilizado en todas las situaciones, por ejemplo para tratar algunas infecciones por enterococos o Candida albicans. Por otro lado, el hidróxido de calcio es tóxico y puede dañar los tejidos perirradiculares, lo que se asocia con inflamación crónica y necrosis celular.

                La clorhexidina se utiliza frecuentemente como antimicrobiano en tratamientos periodontales y de endodoncia; es eficaz para tratar microorganismos grampositivos y gramnegativos, y si bien se une a los sitios cargados negativamente de las membranas celulares para provocar lisis celular, no es capaz de disolver desechos o tejidos de la pulpa. En la actualidad los avances en la nanotecnología han generado la aparición del uso de nanopartículas dentro de la medicina, y la creación de estructuras nanocristalinas con plata ha mejorado considerablemente las propiedades biológicas y antimicrobianas de la plata (con mayor superficie de contacto en comparación con el uso de este compuesto como agregado), utilizada como antibiótico desde hace mucho tiempo. La mayor proporción de hongos hallados en los canales de raíz son Candida, especialmente C. albicans, responsable de muchos casos de infecciones periapicales y de la pulpa. Existen indicios de que la clorhexidina es más eficaz que el hidróxido de calcio o la combinación de ambos para tratar C. albicans o Enterococcus faecalis, y las partículas de nanoplata también parecen ser útiles para tratar el primer microorganismo, por lo que el objetivo del presente estudio fue determinar y comparar la eficacia antifúngica del hidróxido de calcio, la clorhexidina al 2% y los geles con nanoplata para tratar C. albicans.

Materiales y métodos

Se extrajeron 81 piezas dentarias con una única raíz, que estuviera derecha y sin calcificación o canales suplementarios, que no estuviera en descomposición. Luego, los dientes se limpiaron y se eliminaron los residuos y los apéndices de tejido. Las superficies de las piezas dentarias se desinfectaron y se cortaron en forma perpendicular al eje longitudinal, a 2 mm a 3 mm por debajo de la unión entre el cemento y el esmalte. Mediante limpieza y lavado de los agentes presentes, se prepararon los canales de la raíz y, posteriormente, fueron incubados con medio de cultivo y contaminados con C. albicans. Después de 21 días de cultivo con este hongo, se tomaron muestras para determinar el número de colonias microbianas y se seleccionaron de manera aleatoria 24 dientes por grupo para ser expuestos a gel de hidróxido de calcio, gel de clorhexidina o gel de nanoplata. Nueve dientes se utilizaron como control y fueron expuestos a un gel neutro. Se seleccionaron 8 dientes de los tres grupos para tomar una muestra para determinar el número de unidades formadoras de colonia (UFC); se consideró que el número fue bajo con valores < 1000, entre bajo y medio cuando fue de 1000 a 10 000, medio con valores de 10 000 a 100 000 y alto, cuando fue > 100 000. Las muestras se estudiaron luego de 1, 3 y 7 días de la administración del agente en el canal.

Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis y la de Mann Whitney, con corrección de Bonferroni.

Resultados

  El primer día se observó diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en dos tipos de determinaciones (punto de papel y taladro Gates 2), pero no cuando se tomó muestra con taladro de Gates Glidden 4. No se detectaron diferencias entre el hidróxido de calcio y la clorhexidina en dos de las determinaciones, pero se halló que el primer compuesto era superior al gel con nanoplata en dos de estas. El efecto antifúngico de la clorhexidina fue significativamente superior a la nanoplata en dos determinaciones. El tercer día desde la intervención se hallaron diferencias significativas entre los grupos en las tres determinaciones realizadas: no hubo diferencias entre el hidróxido de calcio y la clorhexidina pero el efecto ambos fue superior a la nanoplata en todas las determinaciones. Tras siete días, las diferencias entre los fármacos fueron significativas, con efecto similar del informado al tercer día excepto porque en una de las determinaciones el hidróxido de calcio no fue superior a la nanoplata. En todos los momentos evaluados el número de UFC de C. albicans fue menor tras el uso de clorhexidina en comparación con la nanoplata. 

Discusión y conclusiones

En el presente estudio se comparó la actividad antifúngica del gel de clorhexidina, de hidróxido de calcio y de nanoplata y se observó que la eficacia de los dos primeros compuestos fue, en general, significativamente mayor que la de esta última, en todas las muestras y los momentos evaluados. El mecanismo de acción del gel de nanoplata incluye reacciones catalíticas, iónicas, con formación de iones hidroxilo por hidrólisis, además de otras especies reactivas de oxígeno. En estudios previos se concluyó que la nanoplata es un antimicrobiano eficaz para el tratamiento de Actinomyces viscosus, Streptococcus sanguinis y E. faecalis. En esta investigación no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre el gen de clorhexidina y aquel de hidróxido de calcio; la eficacia de ambos compuestos para tratar C. albicans fue similar. La clorhexidina es una molécula catiónica soluble en agua y lípidos que reacciona contra lipopolisacáridos y fosfolípidos de la membrana celular, lo que genera su degradación. Existen pruebas de que es especialmente útil para eliminar E. faecalis y C. albicans, además de otros casi 40 microorganismos. Si bien hay informes previos de que C. albicans resiste el hidróxido de calcio, en el presente estudio este compuesto fue eficaz para tratar el hongo en todos los momentos evaluados; su acción antimicrobiana se atribuye a su pH alcalino y su capacidad de degradar la membrana citoplasmática. El hidróxido de calcio neutraliza los lipopolisacáridos bacterianos y su actividad de resorción, con inducción de formación de tejidos fuertes.

Los autores concluyen que la eficacia del gel de hidróxido de calcio y de clorhexidina como antifúngico es significativamente mayor que la de aquel de nanoplata, en todas las muestras evaluadas y los momentos analizados. No se hallaron diferencias entre los primeros dos compuestos en cuanto al número de UFC. Señalan como limitación del estudios su carácter experimental, y por lo tanto los resultados no pueden extrapolarse al ámbito clínico.