Introducción

Los betabloqueantes se utilizan para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica (ICC); alivian los síntomas y mejoran el pronóstico de la enfermedad. Por su parte, la prevalencia de la fibrilación auricular (FA) varía con la gravedad de la insuficiencia cardíaca (IC) y está presente hasta en el 34% de los pacientes hospitalizados con ICC. Los estudios más importantes que investigaron el uso de los betabloqueantes en la ICC habían incluido un número relativamente pequeño de pacientes con FA.

Los péptidos natriuréticos (PN), junto con la evaluación clínica, son de ayuda diagnóstica, considerando que aún existe incertidumbre sobre la causa de la disnea. Sin embargo, se debate su valor más allá del tratamiento clínico intensivo. Las pruebas existentes son contradictorias, con resultados positivos y negativos, si bien su valor parece ser mejor en los pacientes menores de 75 años.

Se encontraron evidencias de la reducción de los niveles de PN en pacientes con tratamiento betabloqueante, pero los resultados no fueron uniformes. En algunos análisis estaban presentes factores de confusión, como los cambios en las dosis de otros vasodilatadores administrados a los pacientes con IC.

Según los autores, hay pocos datos sobre la respuesta del péptido natriurético de tipo B (PNB) a la introducción del tratamiento betabloqueante en los pacientes con IC estable.  

Los resultados de un estudio post hoc mostraron una reducción mayor del PNB en los pacientes con ICC y FA que en aquellos que tenían un ritmo cardíaco sinusal. Los mecanismos potenciales por los cuales los betabloqueantes reducirían los niveles de PN en los pacientes con ICC y FA persistente serían la mejoría en la remodelación cardíaca perjudicial, la atenuación de la activación neurohumoral y la mejora del control de la frecuencia ventricular (FV).

El objetivo de esta investigación fue analizar la respuesta del PNB en los pacientes con IC y FA persistente con la introducción de un betabloqueante no selectivo y vasodilatador, como el carvedilol, con la finalidad de evaluar la relación entre la respuesta del PNB y los desenlaces clínicos de los pacientes.

Métodos

Se realizó un estudio post hoc de la investigación Carvedilol Atrial Fibrillation Evaluation (CAFE), que incluyó evaluaciones iniciales y después de cada fase de la investigación (4 y 6 meses). En ese estudio aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, se analizó el cambio individual en el nivel del PNB con la introducción del carvedilol titulado a una dosis objetivo de 25 mg 2 veces por día (grupo A) o placebo (grupo B), además del tratamiento basal con digoxina. Participaron 47 pacientes con ICC y FA persistente, con una media de edad de 68 años. El 62% eran varones.

Las variables evaluadas fueron los síntomas, la distancia recorrida en 6 minutos, la clasificación funcional de la Nueva York Heart Association (NYHA), la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la frecuencia cardíaca de 24 horas según el ECG y los niveles de PNB. Para valorar la sintomatología se utilizó un cuestionario cuantitativo autoadministrado, diseñado para medir la percepción del paciente de la frecuencia y gravedad de los síntomas y la capacidad funcional. Se utilizó una escala de 4 puntos (0 = ausente, 3 = síntomas graves) para los siguientes síntomas: dolor o malestar en el pecho, fatiga, falta de aire y palpitaciones.

En los 3 primeros síntomas, se pidió a los pacientes que calificaran la gravedad según el síntoma ocurriera en reposo, al caminar a un ritmo normal o mientras subían escaleras. También se interrogó sobre la salud global del paciente o su sensación de bienestar. Al sumar las respuestas se obtenía un puntaje de síntomas de 0 (sin síntomas) a 33 (síntomas más graves).

Resultados

Todos los pacientes que recibieron carvedilol alcanzaron una dosis objetivo de 25 mg 2 veces por día, salvo en 3 casos en los que, por hipotensión sintomática, se ajustó la dosis a 12.5 mg (2 casos) y 6.25 mg (un caso). Durante el estudio ningún paciente volvió al ritmo sinusal. La dosis media diaria de carvedilol lograda en el grupo A fue de 47.6 mg.

La concentración de digoxina plasmática no presentó diferencias significativas entre los grupos, aunque 2 pacientes en tratamiento con carvedilol presentaron posibles síntomas de toxicidad por digoxina, cuyas dosis se redujeron, pero las concentraciones séricas se mantuvieron en el rango terapéutico. De los 23 pacientes del grupo A, ninguno se descompensó de forma aguda por la IC después de la introducción del carvedilol. Se observó una mejoría constante en todos los parámetros estudiados, como la FEVI, el puntaje de los síntomas, la clase funcional NYHA, la FV de 24 horas o medida durante el ejercicio submáximo, pero no cambió la distancia recorrida en 6 minutos.

No se encontró correlación o patrón de respuesta de los niveles de PNB al cambio en la FEVI, los síntomas (medidos por el cuestionario de síntomas o clase funcional NYHA) o la FV de 24 horas. A pesar de la mejoría en los parámetros clínicos, el valor del PNB no cambió significativamente, ni de forma individual ni cuando se comparó el cambio con respecto al valor inicial entre los grupos.

Discusión y conclusión

Según el conocimiento de los autores, no se habían publicado datos sobre el efecto de los betabloqueantes en los niveles de PNB de los pacientes con IC estable y AF persistente. Un análisis realizado previamente carecía de un control de la población y tenía un potencial efecto de confusión debido a la alteración de las dosis de los vasodilatadores o diuréticos durante el ajuste de dosis de los betabloqueantes.

Los autores señalaron que en este análisis post hoc del ensayo CAFE demostraron que el carvedilol, un betabloqueante vasodilatador, no redujo los niveles plasmáticos de PNB en la ICC y FA, a pesar de haber mejorado diversas variables indicadoras de la reducción en las presiones de llenado del VI.

Existe una variabilidad individual en los niveles de PNB, afectados por el sexo, la edad y la función renal. Por ese motivo, se investigó la respuesta al carvedilol en cada paciente, expresada como el cambio en esos niveles desde los valores iniciales, para obtener una perspectiva de los cambios neurohumorales en los sujetos con ICC y FA persistente durante el tratamiento con betabloqueantes. Los resultados sugirieron que el PNB no podría utilizarse como un marcador de la respuesta clínica en esos pacientes.

Un estudio en el que participaron pacientes con IC leve estable describió tanto un probable aumento de la producción como una reducción de la eliminación de los PN con la introducción del metoprolol. Al utilizar betabloqueantes vasodilatadores en lugar del metoprolol, teóricamente podría haber un potencial mayor para reducir el PNB debido a la reducción de la poscarga y el estrés de la pared del ventrículo izquierdo; la excreción reducida podría ser contrarrestada con la reducción de los estímulos de retroalimentación para la producción de PNB como consecuencia de la reducción de la presión arterial. Sin embargo, en la presente investigación, la media de la presión arterial sistólica en el grupo tratado con carvedilol fue de 121 ± 24 mm Hg, sin diferencias significativas con los valores del grupo asignado al placebo  (134 ± 20 mm Hg).

En otro estudio se había demostrado una reducción importante de los niveles de PNB al administrar bisoprolol o carvedilol a pacientes con ICC y FA, pero en ese análisis retrospectivo se observó la administración conjunta y variable de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y diuréticos, que probablemente confundió los resultados. Además, la mayoría de los pacientes también tenían la función ventricular izquierda conservada. En el presente estudio, la dosis de digoxina se redujo en sólo 2 pacientes debido a los temores, considerados infundados, de toxicidad. Durante la fase estudiada no se encontraron cambios en la dosis de los diuréticos o los vasodilatadores.

La falta de una reducción del PNB podría ser secundaria al momento de la toma de la muestra. Al menos 2 estudios describieron una respuesta bifásica, con un aumento inicial seguido de una caída del PNB durante un año.

 En síntesis, después de la introducción del carvedilol, el resultado clínico obtenido en los pacientes con IC y FA persistente no se relacionó con el PNB. En el escenario analizado, los cambios en el PNB no podían utilizarse como un indicador de la respuesta clínica desde el punto de vista de los síntomas o de la función cardíaca.