Introducción

La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad hepática autoinmune caracterizada por la presencia de anticuerpos antimitocondriales (AAM) en el suero y la destrucción progresiva de los conductos biliares intrahepáticos. Este proceso puede llevar a la cirrosis hepática y a la insuficiencia hepática. Esta patología afecta principalmente a mujeres y suele diagnosticarse en la quinta o sexta década de vida. La retención de ácidos biliares es la causa del daño hepático y de las manifestaciones extrahepáticas de este trastorno, al alterarse el circuito de circulación enterohepática. La presentación puede variar desde casos asintomáticos hasta una progresión acelerada. Los antecedentes de esta afección han sido modificados por el diagnóstico temprano y el uso de ácido ursodesoxicólico (AUDC).

El siguiente artículo es una descripción de los aspectos principales de la CBP, su epidemiología, antecedentes, diagnóstico y tratamiento.

Epidemiología

Según series de casos, la prevalencia de CBP se sitúa entre 19 y 402 casos por millón. Sin embargo, estudios serológicos de cohortes asintomáticas muestran la presencia de AAM en 0.5% de las muestras. Estas diferencias pueden ser debidas a distintas tasas de prevalencia según la población en estudio o a discordancias en los criterios diagnósticos, los métodos, y la predisposición de los profesionales. Se observa una mayor frecuencia en Norteamérica y Europa del norte, y en la zona española de Sabadell. La incidencia de la CBP ha aumentado en los últimos años, pero se desconoce si este fenómeno se debe a la detección de más casos asintomáticos o leves, o a una mayor frecuencia del trastorno. Por otro lado, la edad promedio al momento del diagnóstico se ha mantenido.

La prevalencia de la CBP es notablemente mayor en mujeres, con un predominio de 10:1. Sin embargo, la diferencia en la frecuencia de aparición de AAM es mucho menor, lo que sugiere que el sexo femenino puede predisponer a la progresión clínica de la enfermedad. Los antecedentes heredofamiliares de CBP, la aparición previa de infecciones urogenitales, la presencia de otras enfermedades autoinmunes, el tabaquismo, los embarazos previos y el uso frecuente de esmalte para uñas o tinturas de pelo son potenciales factores de riesgo para la presentación de esta patología.

Diagnóstico

Debe sospecharse CBP en todo paciente con aumento de la fosfatasa alcalina (FAL) sérica, otros signos de colestasis, como ictericia o prurito, y cirrosis de causa desconocida. El diagnóstico se establece ante la presencia de 2 de los 3 criterios siguientes: AAM en diluciones de 1:40 o más, elevación de la FAL de 1.5 veces el valor superior por más de 24 semanas e histología hepática compatible (colangitis no supurativa y lesiones de conductos biliares interlobulares). Los pacientes también pueden presentar elevaciones de las transaminasas y las inmunoglobulinas, particularmente del subtipo IgM. EL título de AM no correlaciona con la gravedad de la enfermedad. En caso de negatividad de los anticuerpos, el diagnóstico de CBP se basa en la elevación de FAL y la histología hepática.

La necesidad de biopsia hepática en pacientes con CBP con AAM positivos es controvertida. Pese a que el diagnóstico está establecido, el procedimiento puede ser útil para la estadificación de la enfermedad o para la realización de ensayos clínicos. La estadificación varía desde la inflamación portal con infiltrados linfoplasmocíticos y pérdida de conductos septales e interlobares (estadio I) hasta la cirrosis (estadio V). Sin embargo, la clasificación no altera la conducta clínica por seguir, con la excepción de la vigilancia de hepatocarcinoma si se descubre cirrosis. La biopsia sí es imperativa en casos con AAM negativos para diferenciar la CBP de otras patologías como la colangitis esclerosante primaria, la sarcoidosis o la colestasis inducida por fármacos.

Muchas de las biopsias presentarán hepatitis concomitante, y hasta en el 50% de estos pacientes se observarán anticuerpos antinucleares, lo que puede llevar al diagnóstico erróneo de hepatitis autoinmune. La superposición de ambas enfermedades sólo debe tenerse en cuenta cuando la relación FAL/aminotransferasas es menor de 1.5, hay elevación de la IgG y se encuentran anticuerpos antimúsculo liso en títulos de 1:80 o más. En estos casos (menos del 10% de los individuos con CBP), debe considerarse la terapia inmunosupresora.

Tratamiento

La temporalidad de los cambios en las tasas de progresión de la CBP sugiere un verdadero cambio en los antecedentes de la enfermedad junto con la introducción del AUDC. Este fármaco es el único tratamiento establecido para esta patología, en dosis de 13 a 15 mg/kg/día, en 2 o 3 tomas. En general, no lleva a efectos adversos significativos, excepto el aumento de peso. Los resultados de varios ensayos clínicos aleatorizados muestran que este agente puede prevenir la hipertensión portal y la aparición de várices esofágicas y retrasar la indicación de trasplante hepático, con aumentos significativos de la supervivencia en pacientes con niveles iniciales de bilirrubinemia de más de 1.4 mg/dl. Cabe destacar que los individuos con CBP en estadio I o II que reciben AUDC presentan tasas de supervivencia similares a la de controles sanos de la misma edad.

Sin embargo, un 40% de las personas afectadas tienen una respuesta bioquímica incompleta a la farmacoterapia y presentan un riesgo elevado de progresión.

Entre los fármacos que pueden ser una alternativa al AUDC, sobresalen el metotrexato, cuya combinación con colchicina fue eficaz en la mejoría de los aspectos clínicos y bioquímicos de la enfermedad en series de casos, aunque sin mejoras en la mortalidad o la necesidad de trasplante hepático. El ácido obeticólico es un agonista del receptor farnesoide X que se encuentra en fase III de desarrollo, que demostró efectos pleiotrópicos sobre la regulación de la síntesis de ácidos biliares; su principal evento adverso es el prurito. Además, la inmunoterapia ha mostrado resultados prometedores en modelos con animales.

Conclusión

La CBP es una enfermedad autoinmune que puede llevar a la insuficiencia hepática. El aumento en su prevalencia en los últimos años puede ser secundario a cambios metodológicos en su búsqueda. Entre los elementos diagnósticos, están los AAM, la FAL y los hallazgos anatomopatológicos. Su principal tratamiento es el AUDC.