Introducción

El tratamiento con atorvastatina disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular isquémica y enfermedad arterial periférica) en los pacientes con aterosclerosis. El fármaco bloquea la conversión de hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) a mevalonato, un precursor del colesterol, al inhibir en forma competitiva la HMG-CoA reductasa, un paso limitante en la síntesis de colesterol. La sustancia habitualmente se tolera muy bien; los trastornos gastrointestinales y otras manifestaciones secundarias no graves son los efectos adversos más frecuentes asociados con el tratamiento con atorvastatina. En cambio, la insuficiencia hepática aguda sólo ha sido referida en un porcentaje muy bajo de enfermos. En el presente artículo, los autores describen un caso de insuficiencia hepática aguda, en el contexto del tratamiento con atorvastatina en dosis terapéuticas.

Descripción del caso

El paciente de 63 años, hipertenso, consultó a la sala de guardia por debilidad de aparición brusca en las extremidades del lado izquierdo de 6 horas de evolución. Al momento de la consulta, el enfermo estaba orientado en tiempo y espacio. No refería trastornos de la conciencia, vómitos ni convulsiones. Los resultados de la tomografía computarizada cerebral fueron normales. En el transcurso de las 14 horas siguientes, presentó recuperación completa del cuadro neurológico. El estudio de laboratorio mostró resultados normales, a excepción del perfil de lípidos (niveles séricos de colesterol total de 285.6 mg/dl, colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad de 57.12 mg/dl, triglicéridos de 150 mg/dl y colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad de 197.28 mg/dl). Se estableció el diagnóstico de ataque isquémico transitorio (AIT), hipertensión arterial (HTA) y dislipidemia, y fue dado de alta con indicación de tratamiento con metoprolol (50 mg por día), atorvastatina (20 mg diarios) y aspirina (75 mg por día).

En el control rutinario, realizado al mes de la primera consulta, los parámetros bioquímicos fueron normales; sólo se detectó un leve aumento de los niveles de las transaminasas. Sin embargo, en el segundo control (alrededor de 2 meses después del AIT), el enfermo refirió pérdida de apetito, náuseas, fatiga y malestar abdominal; en el examen físico se comprobó ictericia de piel y mucosas. El laboratorio mostró un aumento de la alanino aminotransferasa (ALT: 1 124 UI/l), aspartato aminotransferasa (AST: 1 049 UI/l), fosfatasa alcalina (214 UI/l), bilirrubina total (5.2 mg/dl) y bilirrubina conjugada (1.72 mg/dl). Los estudios serológicos permitieron descartar hepatitis infecciosas; asimismo, se excluyó hepatitis autoinmune, ya que los anticuerpos antinucleares fueron negativos. La ecografía abdominal fue normal. El enfermo no refería consumo de alcohol; el cociente AST/ALT fue inferior a 2, de modo tal que se excluyeron las enfermedades hepáticas alcohólicas. La falta de antecedentes de trastornos hepáticos crónicos y de shock reciente, hipoxia e insuficiencia cardíaca permitió excluir el diagnóstico de hepatitis isquémica. Por ende, se estableció el diagnóstico presuntivo de hepatitis asociada con la terapia con atorvastatina, motivo por el cual se interrumpió el tratamiento con esa estatina y se inició tratamiento con rosuvastatina, en dosis de 10 mg por día. La administración de los restantes fármacos se mantuvo sin cambios. En el transcurso del siguiente mes, los niveles de las aminotransferasas prácticamente se normalizaron y los síntomas remitieron. El puntaje de 6 en la escala de Naranjo sugirió una “relación probable” entre el tratamiento con atorvastatina y la insuficiencia hepática aguda; según el Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM), la reacción se consideró hepatocelular; el puntaje de 7 indicó una probable vinculación entre la hepatotoxicidad y la terapia con atorvastatina.

Discusión

Sólo se han referido unos pocos casos de insuficiencia hepática aguda en el contexto del tratamiento con atorvastatina; en una revisión anterior se identificaron sólo 40 pacientes tratados con estatinas que presentaron insuficiencia hepática aguda. En un artículo reciente de revisión, entre 1988 y 2010, fueron comunicados al registro de Suecia 73 casos de hepatopatía vinculada al tratamiento con estatinas como efectos adversos farmacológicos. Entre 2004 y 2012, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos fue informada de unos 109 casos.

El paciente referido en el presente artículo representa un caso de daño hepático agudo idiosincrásico e impredecible, inducido por atorvastatina. Los efectos de este tipo no se relacionan con la dosis y pueden aparecen durante el tratamiento o poco después de su interrupción.

La incidencia de hepatitis, vinculada con la atorvastatina, ha sido de 1 por cada 1 000 pacientes a 1 por cada 10 000 enfermos. El paciente de este trabajo presentó compromiso hepático agudo, en el transcurso de los 2 meses posteriores al inicio del tratamiento con atorvastatina, en dosis de 20 mg por día.

Todas las hepatopatías se asocian con un aumento moderado de las aminotransferasas; sin embargo, los incrementos muy pronunciados (> 1 000 UI/l) casi exclusivamente se observan en los pacientes con daño hepatocelular extenso secundario, por ejemplo a hepatitis virales, hepatopatía isquémica o hepatopatías inducidas por fármacos.

El enfermo descrito fue tratado también con aspirina y metoprolol. La aspirina puede inducir daño hepático, asociado con la dosis. Sin embargo, esta forma de lesión por lo general ocurre en los enfermos que reciben dosis antiinflamatorias de aspirina y no en los sujetos que usan aspirina como antiagregante plaquetario. El metoprolol no se ha vinculado con reacciones idiosincrásicas hepáticas; una minuciosa búsqueda en Medline sólo refirió un caso de hepatotoxicidad vinculada con el metoprolol. En el paciente de este artículo, los niveles de las enzimas hepáticas prácticamente se normalizaron, al poco tiempo de interrumpido el tratamiento con atorvastatina, un fenómeno que confirmó la causalidad. El uso de rosuvastatina no indujo reacciones cruzadas.

El enfermo presentado en esta ocasión pone de manifiesto la posibilidad de daño hepático idiosincrásico asociado con la terapia con atorvastatina. El trastorno es muy infrecuente, pero puede motivar insuficiencia hepática. Las pruebas regulares de función hepática son imprescindibles durante el tratamiento, especialmente en los enfermos que presentan síntomas sugestivos de hepatopatía.