Para el tratamiento de las úlceras del pie diabético se han utilizado apósitos de heridas que contienen colágeno. Los componentes del colágeno, como los fibroblastos y los queratinocitos, son una parte importante del desarrollo de la piel. El colágeno se puede extraer de una variedad de fuentes entre las que se incluyen la piel de animales bovinos, porcinos y equinos. Los apósitos que contienen colágeno podrían tener muchas características ventajosas. Un estudio que evaluó el uso de apósitos en base a celulosa revitalizada con oxígeno (CRO)/colágeno encontró un descenso en la actividad de las colagenasas, las gelatinasas y los niveles de las metaloproteinasas 2 y 9. También se informó un aumento de los antioxidantes y la unión de factores de crecimiento. El fracaso en la cicatrización de una úlcera en un pie diabético se puede deber a numerosos factores. La cicatrización fisiológica de las heridas mantiene un equilibrio entre la degradación de la matriz extracelular y su formación. Las úlceras que no cicatrizan mantienen un estado inflamatorio crónico con una alteración en la formación de la matriz extracelular. A su vez, las bacterias cumplen un papel importante en la degradación de la matriz extracelular. Mediante análisis de líquidos de las heridas se informó un aumento de los niveles de proteasas y citoquinas inflamatorias y un descenso en factores de crecimiento. Muchos patógenos grampositivos que se hallan con frecuencia en las úlceras del pie diabético son capaces de unirse al colágeno mediante adhesinas fijadoras de colágeno en su superficie, que reconocen a las moléculas adhesivas de la matriz. El objetivo de la presente revisión sistemática fue discutir los ensayos clínicos aleatorizados sobre úlceras en pacientes con pie diabético y evaluar los objetivos que deben mejorarse en el futuro. Métodos y resultados
Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos MEDLINE, PubMEd, EMBASE e ISI Web of Science. Se incluyeron en este estudio 26 trabajos, que representaron los datos de 2 386 pacientes con úlceras en el contexto de un pie diabético.
Tejidos generados por bioingeniería
Se evaluó el uso de un tejido viviente generado por bioingeniería. Este material presenta dos capas con queratinocitos obtenidos por cultivo en la superficie de una cuadrícula poblada por fibroblastos. En un estudio se demostró que a las doce semanas, el 51.5% de los pacientes que recibieron tratamiento con esta modalidad se curaron, en comparación con el 26.3% de los controles. En otra investigación, en un grupo de pacientes con heridas que se extendían hasta el hueso, con infección activa o isquemia, un 85% de las heridas se curaron a los seis meses de recibir tratamiento con este producto. En un ensayo clínico se demostró que no hubo diferencias en el riesgo de infección con su utilización. De hecho, los pacientes que recibieron tratamiento con este tejido presentaron menos casos de osteomielitis y amputación. Existe otro tipo de tejido diseñado por bioingeniería que tiene el objetivo de proliferar la dermis. Esta estrategia utiliza un armazón tridimensional de polímeros de proteínas de la matriz con fibroblastos humanos obtenidos mediante cultivos provenientes del prepucio de neonatos. Un estudio que evaluó el uso de este preparado informó que los pacientes que lo recibieron presentaron una tasa significativamente más alta de cicatrización (54.1%) y, además, lo hicieron más rápidamente (48.7%).
También se encuentra disponible un injerto dérmico acelular procesado a partir de tejidos humanos. Una investigación informó 12 de 14 pacientes alcanzaron la curación luego de catorce semanas de haber recibido el injerto. De los participantes que pertenecían a la rama control, solamente se curaron 4 individuos de los 14 estudiados. Se informó una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al área final de la úlcera, la profundidad, el volumen y el número de úlceras curadas con el injerto, en comparación con el grupo control. Otro ensayo observó un 82.4% de curación luego de 20 semanas de la aplicación del producto. Xenoinjertos de colágeno
Existen varios estudios que valuaron el injerto de matriz de colágeno proveniente de distintas especies animales. En una investigación, no hubo diferencia significativa en el tiempo o la tasa de cicatrización entre los grupos. Otros apósitos se conforman por una matriz porosa del colágeno proveniente de tendones de bovinos y glucosaminglucanos. El uso de este material resultó en una tasa de rescate del miembro de un 46% en pacientes de alto riesgo. En un estudio se logró la curación de la úlcera con el uso de pericardio bovino en el 50% de los participantes a las cuatro semanas. A su vez, un 47% adicional alcanzó la cicatrización a las doce semanas. Apósitos de colágeno con plata y alginato
Los iones de plata con carga positiva son altamente reactivos. Se unen a las membranas de las bacterias y producen alteración de la pared celular y su muerte. Los iones de plata son activos frente a un amplio rango de microbios, incluidos muchos resistentes a los antibióticos. La plata podría reducir la adhesión bacteriana o desestabilizar la biopelícula de la matriz. También podría producir la muerte de los gérmenes dentro de la matriz y aumentar su susceptibilidad a los antibióticos. Un estudio que evaluó el uso de apósitos de CRO y plata, informó que el 52% de los participantes presentaron cicatrización completa a las cuatro semanas. También se demostró que el 79% de los sujetos presentó una cicatrización mayor del 50% luego de un mes. Los pacientes que recibieron tratamiento con este material no presentaron infecciones. Esto fue estadísticamente significativo en comparación con el 34% de los sujetos en el grupo control que sí las presentaron (p = 0.012). Los apósitos con alginato son altamente absorbentes. Se encuentran disponibles en combinación con el colágeno como alginato de calcio o alginato de calcio y sodio. En una investigación no se halló diferencia significativa en la cicatrización de las úlceras en los pacientes que recibieron tratamiento con este material, en comparación con los del grupo control. Apósitos de colágeno con inhibidores de proteasa
Se evaluó la concentración de metaloproteinasas en los pacientes que recibieron un apósito de colágeno con un inactivador de proteasa. Se informó una reducción significativa de los niveles de metaloproteinasas 2 en los participantes que recibieron este producto. También el 68% de dichos individuos presentó cicatrización de la herida dentro de los 28 días. En otro estudio no se observó diferencia significativa en la tasa de cicatrización entre los sujetos que utilizaron dicho apósito y los participantes del grupo control.

Gel de colágeno
Un estudio informó sobre el uso de una matriz cuadriculada de colágeno derivada de porcinos. Su administración se realizó en forma inyectable en la periferia de la úlcera. Se observó una disminución del 72% del tamaño de la úlcera luego de dos semanas de tratamiento. Sin embargo, este hallazgo no pudo repetirse en otra investigación realizada. Matriz de colágeno impregnada con células de la médula ósea
La médula ósea tiene progenitores celulares multipotenciales y produce factores de crecimiento. Se sugirió que la aplicación tópica de una matriz de colágeno impregnada por células autólogas provenientes de la médula ósea, aumentaría el efecto angiogénico y la cicatrización de las heridas. En un estudio realizado en ocho pacientes con úlceras diabéticas refractarias en quienes se realizó este procedimiento, las úlceras cicatrizaron completamente en tres pacientes y se redujeron significativamente en los cinco restantes. Membrana amniótica
En una investigación se utilizó en trece pacientes un tratamiento en base a membrana amniótica humana deshidratada y acelular por doce semanas. Un 55% de los individuos que recibieron esta terapéutica presentó una cicatrización completa. Además, un 33% de ellos presentó una reducción en el tamaño de la úlcera de entre el 50% y el 80%. Rentabilidad
Luego de dos meses de tratamiento con apósitos con colágeno/CRO con el agregado de plata o sin ella, el 95% de las úlceras había cicatrizado con un costo total de US$2 145. En contraste, cicatrizaron el 7.2% de las úlceras de los sujetos que recibieron tratamiento con gasas embebidas en solución salina, con un costo total de US$ 7 350. A los seis meses, un 43% de los pacientes que recibieron tratamiento con gasas embebidas en solución alcanzó la curación, con un costo de US$ 22 050. En otra evaluación, un 63% de los individuos a los que se les instauró una terapéutica con apósitos con colágeno/CRO presentó curación de la úlcera. La cicatrización de la úlcera se alcanzó en el 16% de los participantes en el grupo que recibió tratamiento convencional. El incremento en la rentabilidad (la cantidad necesaria para evitar la ausencia de cicatrización en el grupo control) fue de US$683.18. El promedio de la rentabilidad (costo total/eficacia en cada grupo) fue de US$561.58 en el grupo que recibió los apósitos con colágeno o CRO, en comparación con US$2 577.65 en el grupo de tratamiento convencional. Limitaciones de los diseños actuales y trabajo a futuro
En muchas de las investigaciones evaluadas en esta revisión las poblaciones estudiadas podrían diferir de las presentes en la práctica clínica. En los ensayos clínicos se excluyó con frecuencia a los pacientes que presentaban isquemia o infección, a pesar de que estos casos son frecuentes en la práctica habitual. En escasas ocasiones se informó sobre los métodos de descarga estandarizados. Los estudios contaron con un número escaso de pacientes, se observaron variaciones en la duración de los protocolos entre ellos y también difirieron en la medida de los resultados. También contribuyeron a la debilidad de estos estudios la alta tasa de pérdida de seguimiento y abandono que presentaron. La mayoría de las investigaciones no fue aleatorizada. Las úlceras del pie diabético habitualmente se encuentran colonizadas por distintas especies bacterianas. Es probable que la presencia de bacterias produzca una respuesta inflamatoria prolongada y excesiva y, por lo tanto, se extienda el proceso de reparación. El tratamiento de la carga bacteriana debe ser reconocido como un aspecto importante del cuidado de las heridas. Los autores propusieron la hipótesis de que la forma en la cual el apósito con colágeno influencia el ambiente de la herida también alteraría las especies microbianas presentes y su fisiología en las úlceras del paciente con pie diabético. Los apósitos en base a colágeno mostraron la potencialidad de inactivar factores nocivos como las proteasas, los radicales libres y el exceso de los iones metálicos presentes en estas úlceras. Se requieren investigaciones adicionales para determinar cómo los apósitos con colágeno influyen sobre la ecología de las úlceras, la actividad de las enzimas microbianas que degradan los tejidos y el desarrollo de la biopelícula en las úlceras de los individuos con pie diabético. Conclusiones
No existen datos que apoyen que los productos del colágeno deberían reemplazar el tratamiento de referencia de las heridas en los pacientes diabéticos. Este incluye la identificación de la etiología, el aporte vascular adecuado, el desbridamiento regular de los tejidos no viables y la descarga. A pesar del número escaso de estudios y la necesidad de mejorar sus diseños, los apósitos que contienen colágeno parecieran tener cierto beneficio en el tratamiento de las úlceras de los individuos con pie diabético. No existe información suficiente que pruebe la superioridad de una fuente de colágeno en particular o una combinación. Un inconveniente crucial es que los estudios actuales fallan en ilustrar la necesidad de combinar los productos en base a colágeno con la descarga para alcanzar la curación. Finalmente, con el objetivo de que el cuidado de las heridas avance más allá del estado actual, también se debería evaluar a la población de pacientes más vulnerables para reflejar de una forma mejor la práctica habitual.