EL TRATAMIENTO COMBINADO CON VALSARTÁN E HIDROCLOROTIAZIDA ES SEGURO Y EFICAZ EN LOS ANCIANOS CON HIPERTENSIÓN SISTÓLICA

Buffalo, EE.UU.: La terapia combinada inicial con valsartán e hidroclorotiazida es eficaz para reducir la presión arterial en ancianos con hipertensión sistólica, con adecuada tolerabilidad. El mayor efecto antihipertensivo del tratamiento combinado permite fundamentar esta estrategia en el enfoque de este grupo de pacientes.

Journal of Clinical Hypertension 13(10):722-730

Autores:
Izzo Jr JL, Weintraub HS, Cushmann WC

Institución/es participante/s en la investigación:
State University of New York at Bufalo

Título original:
Treating Systolic Hypertension in the Very Elderly With Valsartan-Hydrochlorothiazide Vs. Either Monotherapy: ValVET Primary Results

Título en castellano:
Tratamiento de la Hipertensión Sistólica en Personas muy Ancianas con Valsartán e Hidroclorotiazida o con Monoterapia: Resultados Principales del Estudio ValVET

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.76 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Geriatría  Atención Primaria  Farmacología  Medicina Familiar  Medicina Interna

Introducción
La prevalencia de hipertensión arterial se incrementa con la edad, como consecuencia del progresivo aumento de la presión arterial sistólica (PAS) asociado con el envejecimiento. Además, el control de la presión arterial en los ancianos es escaso y sólo un tercio de estos individuos mantiene valores por debajo de 140/90 mm Hg o de 130/80 mm Hg, en el caso de los pacientes diabéticos. En el estudio Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) se demostró que las tasas de mortalidad y enfermedad cardiovascular pueden reducirse en los individuos mayores de 80 años mediante la terapia antihipertensiva. En general, se requieren al menos dos fármacos para alcanzar las metas de presión arterial. No obstante, se advierte que los médicos suelen ser refractarios a iniciar una terapia combinada en los pacientes ancianos, ante el riesgo de eventos adversos como la hipotensión ortostática. Por otra parte, se ha sugerido que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) parecen menos eficaces en los individuos mayores de 55 años. En análisis secundarios de algunos estudios, se informó una mayor eficacia de la asociación de ARA-II con diuréticos en comparación con la monoterapia con ARA-II en sujetos menores de 65 años, pero no se dispone de estudios de confrontación directa entre estos fármacos en pacientes de edad avanzada.
El estudio Valsartan Very Elderly Trial (ValVET) fue el primer ensayo prospectivo con participantes no menores de 70 años en el que se comparó la eficacia y la seguridad de la terapia combinada con valsartán e hidroclorotiazida con cada componente como monoterapia, o bien las respectivas terapias únicas con uno de estos fármacos.
Pacientes y métodos
Se incluyeron individuos mayores de 70 años con hipertensión sistólica (definida por una PAS de 150 a 200 mm Hg). Se excluyeron los pacientes con imposibilidad de interrumpir la terapia antihipertensiva previa, reacciones de hipersensibilidad a los principios activos, PAS > 160 mm Hg pese al uso de tres antihipertensivos en la consulta inicial, media de la presión arterial diastólica (PAD) > 120 mm Hg, hipertensión secundaria, arritmias o valvulopatías graves, insuficiencia cardíaca, hipotensión ortostática, afecciones autoinmunitarias, gota aguda o disfunción hepática, renal o pancreática. El estudio se inició con un período de reposo farmacológico de 3 a 14 días de duración, tras el cual los participantes se dividieron de modo aleatorio para recibir ya sea tratamiento combinado (160 mg de valsartán y 12.5 mg de hidroclorotiazida), monoterapia con 12.5 mg de hidroclorotiazida o bien monoterapia con 160 mg de valsartán. En los controles efectuados en las semanas 4, 8 y 12, aquellos sujetos que no alcanzaban una presión arterial inferior a 140/90 mm Hg experimentaron una titulación de la dosis. Los participantes bajo tratamiento combinado pasaron en ese caso a recibir 320 mg de valsartán y 12.5 mg de hidroclorotiazida en una primera titulación y un nuevo eventual aumento a 25 mg de hidroclorotiazida en caso necesario. Los pacientes que recibían inicialmente monoterapia y necesitaban titular el tratamiento pasaron a recibir terapia combinada (160 mg de valsartán y 12.5 mg de hidroclorotiazida, 320 mg de valsartán y 12.5 mg de hidroclorotiazida y 320 mg de valsartán y 25 mg de hidroclorotiazida en cada eventual control). No se permitió durante el tratamiento el uso concomitante de sildenafil, vardenafil u otros fármacos que pudieran interferir con la evaluación de la medicación en estudio.
Los controles de presión arterial se efectuaron mediante equipos automatizados, en posición de sentado, con un lapso de reposo de 1 a 2 minutos. Se registraron además los eventos adversos. Se definió como criterio principal de valoración de eficacia la variación de la PAS hacia la cuarta semana; los criterios secundarios incluyeron los cambios de la PAS en las semanas 2, 8, 12 y 16 y en todos los momentos evaluados, así como el momento del seguimiento en obtener una presión arterial inferior a 140 mm Hg y la proporción de pacientes con presión arterial inferior a 140/90 mm Hg y PAS < 140 mm Hg. Todos los datos reunidos se procesaron con prueba estadísticas específicas.
Resultados
En total, 288 pacientes completaron el estudio. Las características clínicas y demográficas eran similares en las tres cohortes. La media de edad del grupo de estudio era de 77.5 años, con una proporción de sujetos mayores de 80 años del 20.1%. El 55.7% de los participantes eran mujeres. La media del índice de masa corporal era de 28.7 kg/m² y el promedio de la presión arterial se estimó en 165.1/85.21 mm Hg. Alrededor del 20.6% de los pacientes eran diabéticos.
Hacia la octava semana del protocolo, el 48.4% de los participantes del grupo de monoterapia con hidroclorotiazida y el 57% de los pacientes del grupo de monoterapia con valsartán habían pasado a recibir tratamiento combinado. Asimismo, el 32.8% de los individuos inicialmente asignados a la terapia con ambos fármacos habían requerido titulación de la dosis. Por otra parte, la proporción de pacientes tratados con monoterapia con hidroclorotiazida o valsartán que debieron pasar a recibir tratamiento combinado se incrementó durante el seguimiento. En la semana 16, sólo el 20.3% y el 13.3% de los individuos medicados inicialmente con monoterapia con hidroclorotiazida o valsartán persistían con ese esquema de tratamiento, mientras que el 35.2% de los enfermos inicialmente asignados a terapia combinada se mantenía con la dosis baja original.
Todos los esquemas de tratamiento se asociaron con reducción significativa de la presión arterial. A partir de la octava semana de seguimiento, la reducción de la PAS y la PAD fue numéricamente más acentuada para la terapia combinada en comparación con la monoterapia con valsartán o hidroclorotiazida. Hacia la semana 16, no se advirtieron diferencias entre las tres estrategias, si bien persistió un mayor descenso de la presión arterial con la terapia combinada. Se señala que un porcentaje significativamente superior de pacientes que recibieron la asociación de valsartán e hidroclorotiazida alcanzaron la meta de presión arterial (por debajo de 140/90 mm Hg) en comparación con la monoterapia con valsartán en las semanas 4, 8 y 16, así como en comparación con la monoterapia con hidroclorotiazida en la semana 8. La mediana de tiempo hasta lograr la meta de PAS y PAD fue significativamente más breve para la terapia combinada (cuatro semanas) en comparación con la monoterapia con hidroclorotiazida (ocho semanas) o con valsartán (doce semanas). Esta mayor reducción de la PAS para la terapia combinada fue independiente del grupo etario, la raza o el sexo. En los sujetos mayores de 80 años, la asociación de valsartán e hidroclorotiazida se caracterizó por una reducción significativamente más acentuada de la PAS en comparación con ambos esquemas de monoterapia en todos los controles.
Se informaron efectos adversos en el 55.7% de los participantes. Las reacciones más frecuentes fueron los mareos, la astenia y las cefaleas. La incidencia de efectos adversos relacionados con hipotensión resultó similar en los tres grupos. El 25% de los pacientes interrumpieron el tratamiento en forma anticipada; la mayor parte de los casos se describieron en las primeras cuatro semanas y en forma previa a la eventual titulación. Durante el seguimiento, las tasas de interrupción como consecuencia de efectos adversos resultaron similares en los tres grupos.
Discusión
En pacientes de edad avanzada con hipertensión sistólica, la terapia combinada inicial con dosis bajas de valsartán e hidroclorotiazida redujo la presión arterial de modo más eficaz que la monoterapia con uno u otro fármaco. Asimismo, el tratamiento combinado se relacionó con un tiempo más breve para alcanzar el objetivo de presión arterial y con una mayor proporción de pacientes que lograron esa meta. Otras ventajas informadas incluyeron la mejor tolerabilidad y la menor cantidad de pasos de titulación. La incidencia de efectos adversos fue reducida, incluidas las reacciones relacionadas con la hipotensión.
Los resultados obtenidos son congruentes con modelos previos en los que participaron sujetos más jóvenes o bien en individuos añosos con hipertensión sistólica.
En otro orden, una hipótesis postula que la hidroclorotiazida podría resultar más eficaz que los ARA-II en los pacientes de edad avanzada, debido a que el impacto cardiovascular del sistema renina-angiotensina parece más reducido en los ancianos. El estudio ValVET consistió en la primera comparación directa entre la terapia con un ARA-II y un antihipertensivo de otro grupo farmacológico con la participación de pacientes añosos. Si bien ambas formas de monoterapia redujeron la presión arterial, la indicación de 12.5 mg de hidroclorotiazida resultó más eficaz que la administración de 160 mg diarios de valsartán, en términos de un descenso de otros 5 mm Hg en la PAS. Se especula que una comparación directa de la monoterapia con 25 mg de hidroclorotiazida en relación con la monoterapia con 320 mg de valsartán podría incluso acentuar esta diferencia entre ambas estrategias. En las actuales recomendaciones europeas y británicas se sugiere el uso de un diurético o un antagonista de los canales de calcio en lugar de un antagonista del sistema renina-angiotensina en individuos mayores de 55 años, si bien esas normativas no se fundamentaron en información científica formal. Aunque los resultados del estudio ValVET en los participantes mayores de 70 años no permiten establecer un umbral, se especula que la edad de 55 años sugerida por las normativas europeas podría resultar un valor muy reducido. Asimismo, en función de los datos obtenidos, no parecen identificarse motivos para evitar la terapia con ARA-II en ancianos, en especial cuando se los combina con tiazidas. Conclusiones
Si bien se admiten limitaciones metodológicas, se hace énfasis en que la terapia combinada inicial con valsartán e hidroclorotiazida es eficaz para reducir la presión arterial en ancianos con hipertensión sistólica, con adecuada tolerabilidad. El mayor efecto antihipertensivo del tratamiento combinado permite fundamentar esta estrategia en el enfoque de este grupo de pacientes.