Introducción
Las complicaciones cardiovasculares diabéticas parecen asociarse especialmente con la hiperglucemia posprandial, de allí la importancia del control glucémico adecuado en pacientes con diabetes tipo 2 (DBT2). Dentro del tratamiento de la DBT2, el ejercicio físico constituye un pilar fundamental.
Una sola sesión de ejercicio disminuye los niveles de glucemia y los episodios de hiperglucemia en el día siguiente. Estas particularidades se atribuyen al aumento de la sensibilidad a la insulina, que persistiría hasta por 48 horas después de una sesión de ejercicio. Los beneficios del ejercicio sobre el control glucémico en el largo plazo pueden atribuirse a los efectos glucorreguladores acumulados de sesiones sucesivas de ejercicio más que a la respuesta estructural de adaptación al entrenamiento prolongado. De hecho, los efectos de este último sobre la sensibilidad a la insulina se pierden completamente después de 6 a 8 días de interrumpir el entrenamiento. Las recomendaciones de la American College of Sports Medicine y la American Diabetes Association indican que debe realizarse ejercicio por lo menos 3 veces por semana, sin dejar pasar más de 2 días entre cada sesión.
En función de los efectos transitorios del ejercicio sobre la insulina, se postuló que éste debería realizarse en forma diaria para mejorar el control glucémico en los pacientes con DBT2. Sin embargo, la mayoría de los estudios con ejercicio como intervención terapéutica divide su cantidad en 3 veces por semana. Los pacientes que podrían beneficiarse con esta intervención se caracterizan por presentar mayor prevalencia de comorbilidades cardiovasculares, polineuropatía y menor tolerancia al ejercicio, que suelen limitar la posibilidad de efectuar sesiones más prolongadas de actividad física. Una mayor información sobre la frecuencia ideal de actividad física en los pacientes con DBT2 permitiría individualizar y optimizar las indicaciones en este sentido para esta población.
En el presente estudio se comparó el impacto del ejercicio diario frente al efectuado en días alternos sobre el control glucémico a lo largo del día en pacientes con DBT2 tratados o no con insulina. Se utilizó la monitorización continua de la glucosa durante 48 horas, en las cuales los participantes no hicieron ejercicio (control) o realizaron 60 minutos de bicicleta en una sola sesión en días alternos, o 30 minutos diarios. La hipótesis planteada por los autores fue que el ejercicio diario mejora el metabolismo de la glucosa en mayor medida que el efectuado en días alternos.
Diseño de investigación y métodos
Se seleccionaron 30 hombres con DBT2 tratados (n = 14) o no (n = 16) con insulina para participar en un estudio aleatorizado y cruzado.
Los criterios de exclusión fueron el antecedente de insuficiencia renal y hepatopatía (hepatitis o cirrosis), obesidad mórbida (índice de masa corporal [IMC] > 40 kg/m²), hipertensión no controlada (presión arterial sistólica > 160 mm Hg, presión arterial diastólica > 100 mm Hg o ambas) y antecedentes de enfermedades cardiovasculares graves (infarto de miocardio en al año previo o accidente cerebrovascular).
Los pacientes que no recibían insulina fueron sometidos a una prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa; se interrumpió la medicación hipoglucemiante durante los 2 días previos. Después del ayuno nocturno se obtuvo una muestra de sangre para confirmar la DBT2. A los pacientes tratados con insulina se les extrajo una muestra de sangre para determinar los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA_1c); luego se determinó su capacidad máxima de trabajo (W_máx) mediante una prueba de esfuerzo en cicloergómetro. Se evaluó la función cardíaca con un electrocardiograma de 12 derivaciones.
El estudio aleatorizado y cruzado comprendió tres períodos de intervención separados por 4 días o más. Cada período consistió en 3 días en los que se evaluó el impacto del ejercicio moderado a intenso (50% de la W_máx) sobre la homeostasis de la glucosa durante 48 horas. Los tres períodos fueron iguales salvo en lo referido a la frecuencia y a la duración de las sesiones de ejercicio. En una de las intervenciones (ejercicio no diario), la sesión de ejercicio de 60 minutos se realizó al inicio de la evaluación de 48 horas. En la otra (ejercicio diario), la primera sesión de 30 minutos se realizó al inicio de la evaluación de 48 horas, y la segunda, 24 horas después. En la tercera (control), los pacientes no hicieron ejercicio.
El día 1 de cada intervención se colocó el dispositivo de monitorización continua de glucosa, que se retiró en el día 3; en los días 1 y 2 se extrajeron muestras de sangre en ayunas. Las sesiones de ejercicio se realizaron a los 90 minutos de desayunar.
El protocolo de ejercicio consistió en 30 o 60 minutos de actividad en el cicloergómetro a una carga constante (50% de la W_máx). Los estudios previos demostraron que esta carga de trabajo se corresponde aproximadamente con el 60% del consumo máximo de oxígeno (VO_2máx), con concentraciones de lactato sostenidas en menos de 4 mmol/l.
Se indicó a los participantes que mantuviesen sus hábitos habituales de actividad física, pero que evitasen actividades intensas o entrenamiento en los 2 días previos a la intervención. En los períodos de las intervenciones, la actividad física se valoró mediante un acelerómetro colocado en la cintura. La sumatoria de la actividad física de las 48 horas evaluadas incluyó la sesión de ejercicio de la intervención. Se indicó una dieta estandarizada para la DBT2, de acuerdo con las recomendaciones de la American Diabetes Association, con 3 comidas y 3 colaciones diarias. La dieta aportó 10.3 ± 0.1 MJ/día, con 55% de hidratos de carbono, 14% de proteínas y 31% de grasas.
Los pacientes que no recibían insulina se trataban sólo con metformina (n = 10), con metformina y una sulfonilurea o una tiazolidindiona (n = 5), o sólo con dieta (n = 1). Los que recibían insulina se trataban con bomba (n = 2) o con insulina basal (n= 1), bifásica (n = 3), con inyecciones múltiples (n = 8), con hipoglucemiantes asociados (n = 11) o sin ellos (n = 3). El tratamiento previo se mantuvo a lo largo del estudio.
Se determinaron los valores de glucemia, insulinemia y HbA_1c. Los resultados de la monitorización continua de la glucosa permitieron determinar las concentraciones medias de glucosa durante el período de 48 horas analizado, la prevalencia de hiperglucemia (> 10 mmol/l) e hipoglucemia (glucemia < 3.9 mmol/l).
Se consideró significativo un valor de p < 0.05 y, salvo aclaración en contrario, los resultados se expresaron como promedios ± error estándar de la media.
Resultados
No se registraron diferencias sustanciales en términos de edad, IMC, HbA_1c ni W_máx entre los pacientes tratados con insulina y los que no la recibían. Los sujetos que no recibían insulina habían sido diagnosticados con DBT2 por una media de 5 ± 1 años; los que sí, habían recibido el diagnóstico por una media de 12 ± 2 años (p = 0.001) y recibían insulina hacía 5 ± 2 años.
Los 30 participantes completaron los tres períodos programados (control, ejercicio diario y ejercicio no diario). Los pacientes tratados con insulina recibían un promedio de 0.84 ± 0.11 UI/kg/día.
La actividad física total registrada en las 48 horas analizadas fue mayor en los grupos de ejercicio diario y no diario que en el de control (p = 0.004). Sin embargo, al considerar la actividad física fuera de las sesiones de ejercicio propuesto, no difirió significativamente (p = 0.29).
Las concentraciones posprandiales (posteriores al desayuno) de glucosa e insulina en el día 1 mostraron un efecto dependiente de la dosis después de 30 y 60 minutos de ejercicio, respectivamente (p < 0.001 para ambos parámetros). En el segundo día, las concentraciones de glucemia e insulinemia en ayunas no mostraron diferencias entre ambos grupos de tratamiento, lo que indicó que una sola sesión de ejercicio en el día anterior no afecta estos parámetros.
Las concentraciones posprandiales de estos parámetros en el día 2 fueron menores en el grupo de ejercicio diario que en los de control y ejercicio no diario (p < 0.05 para ambos parámetros). Debe destacarse que, en el grupo de ejercicio no diario, si la sesión de ejercicio había tenido lugar el día anterior, las concentraciones posprandiales fueron significativamente menores que en el grupo control (p = 0.022).
Las concentraciones promedio de glucosa en las 48 horas de monitorización continua disminuyeron de 9.1 ± 0.4 mmol/l en el grupo control a 8.3 ± 0.3 mmol/l, tanto en el de ejercicio diario como no diario (p < 0.001). Además, ambas intervenciones mostraron una eficacia similar en las primeras 24 horas. Los efectos observados no variaron por el uso o no de insulina exógena.
A pesar de mantenerse el tratamiento farmacológico previo, se observó hiperglucemia excesiva (> 10 mmol/l) durante proporciones significativas del día, hasta por 7 horas 40 minutos ± una hora 0 minuto (7 horas 27 minutos ± una hora 34 minutos en los sujetos tratados con insulina y 7 horas 54 minutos ± una hora 23 minutos en quienes no la recibían). La prevalencia de hiperglucemia se redujo de 7 horas 40 minutos ± una hora 0 minuto a 5 horas 46 minutos ± 0 hora 58 minutos con el ejercicio diario o no diario (p < 0.001 para ambas intervenciones). Los efectos del ejercicio sobre la hiperglucemia fueron similares en los pacientes tratados con insulina y los que no la recibían.
La prevalencia global de hipoglucemia en promedio fue de 0 hora 46 minutos ± 0 hora 18 minutos a lo largo de las 48 horas analizadas. Esta no se modificó con las intervenciones propuestas. Sí se observó que la prevalencia de hipoglucemia fue 3 veces superior en los pacientes tratados con insulina respecto de los que no la recibían (p = 0.012).
Discusión
El estudio presentado mostró que la prevalencia de hiperglucemia en los pacientes con DBT2 es elevada a lo largo del día, tanto en los sujetos tratados con insulina como en los que no la reciben. Una sola sesión de ejercicio de 30 minutos reduce sustancialmente esta prevalencia, y 30 minutos diarios resultan tan eficaces como 60 minutos en días alternos para estos fines. Estos resultados confirmaron informes previos que señalaron que la hiperglucemia posprandial es un problema subestimado en la atención de la DBT2. A pesar del tratamiento recibido por los participantes, se observaron hiperglucemias en hasta el 32 ± 4% del tiempo. Esto se traduce en 7 horas 40 minutos ± una hora 0 minuto por día con glucemia > 10 mmol/l, con valores similares independientemente del uso de insulina. La asociación entre la hiperglucemia posprandial y las complicaciones cardiovasculares destaca la necesidad de nuevas estrategias en este sentido.
Este estudio demostró que sólo 30 minutos de actividad física moderada a intensa reducen notablemente la prevalencia de hiperglucemia a lo largo del día siguiente, así como la glucemia promedio. Es claro que la indicación de 30 minutos diarios de ejercicio es una estrategia eficaz para los pacientes con DBT2 para mejorar su control glucémico. Estos resultados respaldan esta indicación.
Una sola sesión de ejercicio favorece la depuración de glucosa y provoca el aumento transitorio en la sensibilidad global a la insulina durante 48 horas, por lo que se postula que realizar ejercicio en forma diaria sería incluso más beneficioso en términos de control glucémico que con menos frecuencia. Por ello, los autores compararon los efectos de 30 minutos de ejercicio diario con 60 minutos en días alternos. Se demostró una eficacia similar para reducir la hiperglucemia posprandial; es decir, que si el ejercicio no se efectúa diariamente, el paciente puede compensarlo con sesiones más prolongadas.
Tanto el ejercicio moderado como el intenso, efectuados en estado posprandial, disminuyen eficazmente las concentraciones posprandiales de glucosa e insulina. En este estudio, las sesiones de ejercicio se hicieron 90 minutos después del desayuno. Las concentraciones determinadas a los 150 minutos del desayuno se redujeron proporcionalmente a la cantidad de ejercicio (30 o 60 minutos). La atenuación del aumento de la glucemia posprandial secundario al ejercicio se atribuye a una mayor captación de glucosa con su consecuente almacenamiento y oxidación. La disminución de los niveles de insulina refleja el estímulo del ejercicio sobre la captación de glucosa independientemente de la insulina. No se verificó una respuesta dependiente de la cantidad de ejercicio en las 24 horas siguientes.
Los efectos del ejercicio sobre la glucemia podrían asociarse con mayor riesgo de hipoglucemia, especialmente en combinación con tratamientos hipoglucemiantes. En este estudio se observó que la prevalencia de hipoglucemia (< 3.9 mmol/l) en los participantes tratados con insulina prácticamente triplicó lo verificado en sujetos que no recibían insulina (p = 0.012). Sin embargo, esta prevalencia no aumentó con el ejercicio, y la respuesta al ejercicio no difirió en función del uso o no de insulina. Esto también se debió a la dieta adecuada que se indicó a los participantes.
Se demostró que las sesiones breves y frecuentes de ejercicio son igualmente eficaces que las sesiones más prolongadas y espaciadas en términos del control glucémico, lo que destaca la importancia de la cantidad total de ejercicio. Esto está respaldado por un reciente metanálisis que indicó la mayor eficacia en el control glucémico con más de 150 minutos semanales de ejercicio que con menos de 150 minutos semanales. La duración y la frecuencia de las sesiones de ejercicio pueden seleccionarse en función de las preferencias del paciente, las comorbilidades y el estado físico.
Los autores destacan que debe tenerse cuidado al generalizar los resultados presentados a toda la población con DBT2, ya que los participantes de este estudio presentaban buen estado general, y los beneficios de sesiones cortas y frecuentes de ejercicio en casos de complicaciones a largo plazo aún debe ser demostrada.
En conclusión, 30 minutos de ejercicio reducen significativamente la prevalencia de hiperglucemia en el día siguiente tanto en pacientes tratados con insulina como en aquellos que no la reciben, y 30 minutos diarios de ejercicio resultan tan eficaces como sesiones más prolongadas en días alternos para mejorar el control glucémico en la DBT2.