Introducción
En los pacientes con diabetes tipo 2, la enfermedad cardiovascular representa la principal causa de muerte prematura; de hecho, es estima que hasta el 80% de estos pacientes presentará complicaciones macrovasculares. El riesgo de muerte por eventos cardiovasculares es 2 a 6 veces mayor en comparación con los sujetos no diabéticos. La hipertensión arterial es un factor fisiopatológico importante en la aparición de la enfermedad cardiovascular, especialmente en los enfermos con diabetes. En este contexto, numerosos estudios confirmaron los beneficios asociados con la reducción de la presión arterial a valores < 140/80 mm Hg. Sin embargo, en el UK Prospective Diabetes Study, la disminución de la presión arterial sistólica (PAS) en 10 mm Hg se asoció con la reducción de 12% del riesgo de complicaciones asociadas con la diabetes y con un descenso de 15% de la mortalidad atribuible a la diabetes. Por lo tanto, en los sujetos con diabetes tipo 2, las cifras tensionales deseables son < 130/80 mm Hg.
El sodio de la dieta ejerce un papel regulador fundamental en la presión arterial, tanto en los sujetos normotensos como en los pacientes hipertensos. Según los resultados de un metanálisis de 2002, la disminución de la ingesta de sal a 6 g/día se asocia con reducciones de la PAS y de la presión arterial diastólica (PAD) de 7 y 4 mm Hg, respectivamente. Más aun, en un estudio en pacientes con diabetes, la ingesta de una dieta baja en sodio (85 mmol/día) en combinación con losartán indujo descensos de la presión arterial similares a los que se logran con el agregado de otro fármaco antihipertensivo. Según estos hallazgos, el National Health and Medical Research Council (NHMRC) de Australia recomienda un límite superior de 6 g diarios de sal o de 2 300 mg diarios de sodio y de 4 g y 70 mmol/día, respectivamente, en el contexto de la prevención de enfermedades crónicas.
Por su parte, las recomendaciones nutricionales para los pacientes con diabetes incluyen una dieta reducida en grasas saturadas, hipocalórica y con carbohidratos (CHO) no refinados, que debe adaptarse a cada enfermo según el tratamiento farmacológico y el nivel de actividad física. Los panes y los cereales (PyC) representan una fuente importante de CHO y de sodio en la dieta. Por ejemplo, un estudio de Australia mostró que la mayoría de los panes de dicho país supera la cantidad de sodio establecida por la UK Food Standards Agency. En otra investigación australiana, la mayoría de los enfermos con diabetes tipo 2 no cumplió las pautas vigentes en términos de la ingesta diaria de sodio.
En el presente estudio se analizó la incorporación y la excreción urinaria de sodio en pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad.
Pacientes y métodos
La investigación transversal abarcó hombres y mujeres residentes de Adelaida, Australia, participantes de un estudio destinado a determinar la eficacia de 2 intervenciones para bajar de peso en sujetos con diabetes tipo 2, auspiciado por la Commonwealth Scientific and Industrial Research Organization (CSIRO).
Se incluyeron personas de 18 a 75 años con diagnóstico de diabetes, tratadas con dieta, con hipoglucemiantes o con insulina y con un índice de masa corporal (IMC) = 27 kg/m². Se excluyeron los individuos con hipertensión no controlada o con pérdida significativa del peso corporal en los 3 meses previos, entre otros criterios de exclusión. La muestra final de análisis incluyó 88 sujetos (52 hombres y 36 mujeres) que completaron los registros nutricionales y que realizaron estudio de orina de 24 horas.
Todos los participantes fueron evaluados en la Clinical Research Unit, CSIRO Food and Nutritional Sciences de Adelaida. El parámetro principal basal de análisis fue la excreción de sodio en orina de 24 horas. Las variables secundarias de evaluación incluyeron la eliminación urinaria de potasio, urea y creatinina, la ingesta diaria de sodio y de macronutrientes, los parámetros antropométricos y la presión arterial. La excreción urinaria de sodio se utilizó como un indicador de la ingesta, en tanto que la eliminación de urea fue un marcador de la incorporación de proteínas.
Durante 4 días (3 días de la semana y un día del fin de semana), los participantes registraron todos los alimentos y líquidos ingeridos; además, refirieron la cantidad de sal agregada a los alimentos. La composición de la dieta se analizó con el sistema de la base de datos de la Australian Foods. Se crearon 26 categorías de alimentos y se calculó la cantidad de sodio ingerida, en función de tales categorías.
El análisis estadístico se efectuó con pruebas de la t (para las diferencias en la ingesta calórica, de sodio y de PyC y en la excreción de sodio entre hombres y mujeres), de la U de Mann-Whitney (para las restantes categorías de alimentos) y de ?² (para identificar diferencias en la ingesta < 100 mmol/día de sodio, según los criterios del NHMRC, entre hombres y mujeres). Mediante correlaciones de Pearson se evaluaron las relaciones entre la excreción urinaria de sodio y la ingesta de PyC y de macronutrientes y entre la excreción urinaria de urea y la incorporación de proteínas. La concordancia entre la ingesta diaria de sodio y la excreción urinaria de sodio se valoró con el método de Bland y Altman.
Resultados
La muestra final de análisis abarcó 88 participantes; se registraron diferencias significativas entre los hombres y las mujeres en cuanto al peso corporal (p < 0.001), la ingesta calórica promedio (p = 0.001) y la incorporación de proteínas (p = 0.005), CHO (p = 0.05), grasas (p = 0.03) y fibras (p = 0.01); los hombres tuvieron mayor peso y refirieron mayor ingesta calórica y de macronutrientes.
Se encontró una correlación significativa entre la excreción de sodio en orina de 24 horas y el peso corporal (r = 0.364; p < 0.0001), incluso después de considerar el sexo (r = 0.281; p < 0.001). La ingesta diaria de sodio fue sustancialmente mayor en los hombres (p < 0.001). No se registraron diferencias significativas en la PAS entre hombres y mujeres; sin embargo, la PAD fue más alta en los varones (p = 0.02). Cuarenta y seis participantes utilizaban medicación antihipertensiva.
La eliminación de sodio en orina de 24 horas fue considerablemente más alta en los hombres respecto de las mujeres (59.6 a 417.9 mmol/día y 72.6 a 225.8 mmol/día, respectivamente; p < 0.001). También se observaron diferencias sustanciales entre los sexos en la excreción de potasio, urea y creatinina (p < 0.001 en todos los casos). A juzgar por los niveles de sodio en orina de 24 horas, sólo el 6.7% de los varones y el 12.2% de las mujeres reunieron las recomendaciones del NHMRC que estipula una ingesta de sodio < 100 mmol/día. La diferencia entre los sexos no fue significativa. Al considerar los umbrales del NHMRC para la prevención de enfermedades crónicas (< 70 mmol/día), sólo un hombre cumplió el objetivo.
La categoría de PyC fue la que más contribuyó a la ingesta de sodio (23% del total), seguida por los grupos de carnes y embutidos (15%), productos para untar (7%), comidas rápidas (7%), tortas y postres (6%) y productos lácteos (6%). Los PyC fueron la principal categoría de alimentos con aporte de sodio tanto en hombres (24%) como en mujeres (22%). Sin embargo, la contribución promedio asociada con este grupo de alimentos fue mayor en el primer caso (676.1 mg en comparación con 502.7 mg en las mujeres; p = 0.001). No se registraron diferencias importantes entre los sexos, para las restantes categorías de alimentos.
Se comprobó una correlación entre la excreción urinaria de sodio y la ingesta diaria (r = 0.256; p = 0.016); la incorporación de sodio a partir de los PyC se asoció positivamente con la eliminación de sodio en orina de 24 horas (r = 0.235; p = 0.02). Sin embargo, en los modelos que consideraron el sexo y el peso corporal, la ingesta de PyC dejó de vincularse con la excreción urinaria de sodio. Tampoco se encontró una correlación cuando sólo se consideraron las mujeres (r = 0.102; p < 0.554). La ingesta de sodio a partir de frutas, bizcochos, tortas y postres se asoció negativamente con la eliminación urinaria de sodio, sólo en los hombres.
La incorporación de proteínas se relacionó en forma positiva con la excreción urinaria de sodio (r = 0.347; p = 0.001); la asociación se mantuvo significativa aun después de considerar la edad, el sexo, el IMC y la ingesta de sodio y calórica. La correlación también persistió en el modelo que incluyó la urea urinaria (beta = 0.590; p < 0.001).
La diferencia promedio entre la ingesta de sodio en la dieta y la excreción de sodio en orina de 24 horas fue de -60.75 mmol, con un intervalo de confianza del 95% de -193.38 a 71.86 mmol, valores que sugieren una escasa congruencia entre los dos métodos (beta = -1.218; p < 0.001). La incongruencia fue mayor aún cuando la ingesta de sodio fue > 150 mmol. A pesar de ello se constató una correlación entre la incorporación de sodio y la eliminación urinaria (r = 0.256; p < 0.016).
Discusión
Los resultados de la presente investigación indicaron que los enfermos con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad consumen más de 2 veces la cantidad de sal sugerida para la prevención de enfermedades crónicas. La ingesta de sodio a partir de PyC se asoció significativamente con la excreción urinaria de sodio, si bien el sexo influyó considerablemente en la correlación.
Recientemente, el NHMRC de Australia estableció nuevas recomendaciones en este sentido: 70 mmol/día de sodio o 4 g/día de sal y, según algunos grupos, es posible que el consumo aun menor se asocie con mayores beneficios en términos de la reducción de la presión arterial y de la prevención cardiovascular. Sin embargo, los datos no son completamente concordantes; por ejemplo, un estudio del mismo país sugirió que la menor excreción de sodio en los enfermos con diabetes tipo 2 se vincularía con el aumento de la mortalidad global y de la mortalidad por causa cardiovascular. No obstante a diferencia del presente trabajo, los participantes de la investigación mencionada eran en su mayoría obesos e hipertensos y presentaban diversas comorbilidades, entre ellas, trastornos renales, que per se pueden influir en la evolución.
La cantidad de < 100 mmol/día sugerida en esta ocasión únicamente se comprobó en el 6.7% de los hombres y en el 12.2% de las mujeres; sólo un hombre refirió la ingesta apropiada en términos de la prevención de enfermedades crónicas.
La información acerca de la excreción urinaria de sodio en la población diabética es mucho más limitada. En un metanálisis reciente de estudios prospectivos que incluyeron sujetos con alto riesgo cardiovascular, la reducción del sodio de la dieta se asoció con una disminución del 23% y 17% del riesgo de accidente cerebrovascular y de eventos cardiovasculares, respectivamente. Los resultados obtenidos en esta ocasión revelan que los pacientes australianos con diabetes tipo 2 no son correctamente asesorados en este sentido o no cumplen con las pautas sugeridas. La ingesta de PyC –que aportó casi la cuarta parte del sodio de la dieta– se correlacionó significativamente con la excreción de sodio en orina de 24 horas. Más aun, aunque se registraron diferencias importantes entre los hombres y las mujeres en relación con la ingesta y la excreción de sodio, la proporción de sal aportada por cada uno de los grupos de alimentos fue similar en los sujetos de ambos sexos. Por ende, la reducción del contenido de sodio en PyC, un fenómeno que no parece afectar considerablemente la aceptación y el gusto, podría asociarse con disminuciones importantes en el consumo diario de sodio a valores cercanos a los sugeridos en la actualidad. La estrategia sería más beneficiosa aún en los sujetos con diabetes y sobrepeso.
La utilización de una única muestra de orina de 24 horas es una limitación importante de la presente investigación ya que es sabido que existen variaciones sustanciales de un día a otro; según un estudio, se requieren al menos 6 determinaciones para obtener datos confiables. Los hallazgos son preliminares y deberán confirmarse en estudios de población; no obstante, brindan una primera aproximación a las estrategias posibles para reducir la ingesta diaria de sodio, concluyen los autores.