Introducción
Las enfermedades crónicas de la infancia y la adolescencia afectan considerablemente el bienestar emocional, las interacciones sociales y la autonomía. La enfermedad celíaca (EC) es un ejemplo de ello. En la actualidad, el único tratamiento es la adhesión, de por vida, a la dieta sin gluten (DSG), elemento presente en el trigo, la avena, la cebada y el centeno. Aunque la sintomatología mejora rápidamente, el cumplimiento prolongado de la dieta suele verse comprometido debido a su complejidad y alto costo. Además, la adhesión se asocia con consecuencias sociales y familiares importantes. La evaluación de estos aspectos es fundamental en el tratamiento general de los pacientes con EC.
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) permite conocer las consecuencias de la enfermedad en sí misma, así como del tratamiento, sobre el bienestar físico y emocional de los enfermos desde la perspectiva de éstos. Diversos grupos sostienen que la mejor alternativa para determinar la CVRS en los pacientes con EC consiste en adaptar las escalas disponibles, dado que la creación de nuevos instrumentos requiere un proceso muy complejo. Además, la utilización de las herramientas disponibles permite comparar los resultados de distintas series.
En la presente investigación, las autoras utilizaron el cuestionario CDDUX, creado en Holanda, con el propósito de adaptarlo y validarlo para pacientes de la Argentina. Este cuestionario fue elaborado con la información proporcionada por pacientes y familiares, y refleja los sentimientos y las experiencias vinculados a la enfermedad, ya que está centralizado en las percepciones de los propios enfermos y sus familias. Sin embargo, siempre que se aplica un instrumento diseñado en otro contexto cultural debe adaptarse a la población que será evaluada; este proceso se realiza en forma sistemática de modo de obtener versiones equivalentes y comparables con la versión original. El procedimiento de validación consta de dos fases: la primera, la adaptación transcultural bajo las normativas internacionales, con traducciones directas e inversas y entrevistas cognitivas y, la segunda –objetivo del presente estudio–, la validación del instrumento.
Pacientes y métodos
El ensayo, de diseño descriptivo y transversal, se llevó a cabo en el Hospital de Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan, entre 2009 y 2010. Se incluyeron pacientes de 8 a 18 años y sus progenitores. La EC debía haber sido diagnosticada más de 6 meses antes del estudio, en función de los hallazgos de la biopsia de intestino delgado. Se excluyeron los enfermos con otros trastornos crónicos que también generan restricciones alimentarias. Los niños y los padres (o personas responsables a cargo del enfermo) completaron el CDDUX, una escala visual analógica (EVA) y el cuestionario genérico de calidad de vida PedsQL^®. Los padres también aportaron los datos personales y sociodemográficos necesarios.
El CDDUX es un cuestionario específico que permite conocer la CVRS en los niños y adolescentes de 8 a 18 años con EC. Consiste en 12 secciones agrupadas en 3 subescalas: la primera se relaciona con la presencia de la EC (“tener la enfermedad”, de 3 dominios); la segunda es la de la comunicación (3 dominios) y la tercera se asocia con la DSG (6 dominios). La versión para los pacientes y los progenitores se completa en forma independiente. Las respuestas se refieren en escalas de Likert de 5 puntos (1 a 20, muy malo; 21 a 40, malo; 41 a 60, neutro; 61 a 80, bueno y 81 a 100, muy bueno).
En la EVA, los pacientes y sus padres responden sobre las dificultades relacionadas con el cumplimiento de la dieta en el último mes en escalas de 0 a 10 puntos (0, ninguna dificultad; 10, mucha dificultad). Por último, la versión española/argentina del PedsQL^® es un instrumento genérico para medir la CVRS en niños y adolescentes; en la presente ocasión se utilizaron versiones para niños de 8 a 12 años, para pacientes de 13 a 18 años y para padres. El cuestionario incluye 23 secciones que reflejan el funcionamiento físico, emocional, social y escolar en el último mes.
Se analizaron las características de la población evaluada y se tuvieron en cuenta la facilidad y el tiempo necesario para responder los cuestionarios. Se determinó la influencia de las variables socioeconómicas, la edad y la educación.
En los análisis estadísticos se aplicaron métodos descriptivos. La confiabilidad del instrumento se conoció mediante el coeficiente alfa de correlación de Cronbach. Para las comparaciones de los puntajes se utilizaron correlaciones de Pearson, pruebas de la t y modelos ANOVA.
Resultados
Se evaluaron 193 familias, que completaron el cuestionario en su totalidad. El 91.7% de los niños y el 79.8% de los padres lo hicieron sin ayuda; 5.7% y 15.5%, en el mismo orden, requirieron una ayuda mínima por parte del investigador, en tanto que 2.6% y 4.7%, respectivamente, necesitaron una ayuda importante. La menor edad y el nivel educativo no correspondiente a la edad de los enfermos contribuyeron sustancialmente a la necesidad de ayuda. También la escasa educación y el bajo nivel socioeconómico de los padres influyeron en esa necesidad. Todos los participantes completaron el cuestionario en una mediana de 4 minutos (niños y adolescentes: 2 a 12 minutos; padres: 2 a 10 minutos).
Los enfermos y los progenitores utilizaron el espectro completo de opciones de respuesta para las 12 secciones. El efecto piso-techo fue insignificante en las subescalas y en el puntaje general, a excepción del dominio de “comunicación”, en el caso de los niños (efecto techo de 21%). No se encontraron diferencias importantes en los resultados por dominios y el puntaje global en relación con la edad; la única excepción fue la sección de “tener EC” en los niños/adolescentes, para la cual el mayor valor se registró en el grupo de 12 a 15 años (59.11 ± 16.55; p < 0.001). El sexo de los enfermos y la presencia o la ausencia de síntomas digestivos no influyeron en los resultados del CDDUX.
Cuando se analizaron los datos correspondientes a la sección de la DSG, en los enfermos que no adherían a ésta se constataron valores más bajos en todos los dominios y en el puntaje general. Las diferencias fueron significativas para la sección 1 y 3 en el puntaje total; la misma tendencia se observó en el dominio de “comunicación”.
Al evaluar las propiedades psicométricas, se comprobó un coeficiente alfa de Cronbach para el puntaje total superior al criterio recomendado para la comparación entre grupos (0.70). Asimismo, la concordancia interna sólo fue insatisfactoria en la sección “tener EC”.
En cuanto a la validez de la construcción, se encontró una correlación moderada entre los puntajes obtenidos con el instrumento genérico (PedsQL^®) y el cuestionario evaluado en la presente ocasión (r = 0.37 en los niños y r = 0.43 en los padres; p < 0.001 en ambos casos). La correlación entre las respuestas brindadas por los enfermos y por sus padres fue baja para el puntaje general (r = 0.25) y para el dominio de “comunicación” (r = 0.16; p = 0.001 y p = 0.028, respectivamente) y moderada para la sección de la DSG (r = 0.35; p < 0.001). En cambio, no se encontró una correlación significativa para la sección de “tener EC” (r = 0.13; p = 0.081).
La EVA utilizada para conocer las dificultades con la adhesión a la DSG se correlacionó en forma negativa y moderada con la calidad de vida determinada con el CDDUX (r = -0.36; p < 0.001 en los niños y r = -0.45; p < 0.001 en los padres). Los puntajes del CDDUX fueron más bajos en los participantes con nivel socioeconómico muy bajo; en este contexto, se comprobaron diferencias significativas para los padres (p = 0.04).
Discusión
Durante el proceso de validación de la versión argentina del cuestionario CDDUX se comprobó que el instrumento es comprensible y fácil de completar; además, sus propiedades psicométricas son apropiadas, tanto en la versión utilizada en los enfermos como en la de los padres.
La muestra original, sobre la que se creó el CDDUX, incluyó 510 niños de Holanda; en ambas cohortes se constató un predominio de participantes de sexo femenino y mayor respuesta por parte de las madres. La representatividad de la población evaluada en la presente ocasión fue apropiada para los niños de 8 a 11 años y de 12 a 15 años; en cambio, se incorporaron menos enfermos de 16 a 18 años en comparación con el estudio original holandés.
Los niños y adolescentes (y sus padres) argentinos mostraron valores más altos en el puntaje general que los pacientes de Holanda, de modo que la calidad de vida fue buena y neutral en los niños y los progenitores del presente estudio, y neutral o mala, respectivamente, en los participantes holandeses.
Al igual que en la investigación original, los puntajes más elevados se obtuvieron en la sección de “comunicación”, por lo que hacer referencia a la enfermedad no parece representar un problema mayor; por el contrario, el dominio asociado con el puntaje más bajo fue el de “tener EC”, es decir, aquel que evalúa los sentimientos y las percepciones cuando se piensa o se está frente a alimentos con gluten. El sexo no influyó en forma importante en ninguno de los puntajes. Las puntuaciones de todos los dominios y también el puntaje general fueron más altos en los enfermos que cumplían la DSG. La percepción de la calidad de vida también fue más favorable en este grupo.
Se comprobaron correlaciones moderadas entre el CDDUX, el instrumento genérico utilizado en el estudio y la EVA. La correlación entre las respuestas de los pacientes y sus padres fue inferior a la encontrada en el trabajo original; cabe destacar que numerosos estudios previos pusieron de manifiesto las diferencias en la percepción de la calidad de vida entre los enfermos y sus padres.
La calidad de vida fue más adversa en el grupo de recursos económicos más bajos, posiblemente debido a las dificultades para comprar los alimentos sin gluten, mucho más costosos que los comunes.
La principal ventaja del CDDUX consiste en que se creó desde la propia necesidad de los enfermos con EC; en cuanto a la adaptación transcultural, el 95% de los niños y el 100% de sus padres consideraron que las preguntas reflejan correctamente los aspectos que más les preocupan. Por lo tanto, el instrumento parece apropiado para conocer la calidad de vida en los niños y adolescentes con EC, identificar los aspectos que merecen mayor atención y optimizar, así, el tratamiento de estos pacientes, concluyen las autoras.