DETERMINAN EL VALOR PREDICTIVO DE LA PROTEÍNA C-REACTIVA EN PACIENTES CON DIABETES Y PERFIL NORMAL DE LÍPIDOS

Aurangabad, India: La proteína C-reactiva de alta sensibilidad representaría un factor predictivo independiente de eventos cardiovasculares, especialmente en los enfermos con perfil normal de lípidos. La valoración de la proteína podría mejorar la estimación global del riesgo de estos enfermos.

Journal of Diabetes and its Complications 25(6):368-370

Autores:
Asegaonkar SB, Marathe A, Ajay R

Institución/es participante/s en la investigación:
Government Medical College

Título original:
High-Sensitivyty C-Reactive Protein: A Novel Cardiovascular Risk Predictor in Type 2 Diabetics With Normal Lipid Profile

Título en castellano:
Proteína C-Reactiva de Alta Sensibilidad: Un Nuevo Factor Predictivo de Riesgo Cardiovascular en los Enfermos con Diabetes Tipo 2 y Perfil Normal de Lípidos

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.67 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Diabetología  Atención Primaria  Bioquímica  Diagnóstico por Laboratorio  Endocrinología y Metabolismo  Epidemiología  Farmacología  Geriatría  Medicina Familiar  Medicina Interna  Nutrición  Salud Pública

Introducción
La deficiencia absoluta o relativa de insulina y la resistencia a la hormona son los trastornos que caracterizan a la diabetes mellitus. La incidencia de diabetes ha aumentado considerablemente en todo el mundo. India es el país con el mayor número de casos; para 2030 se estima que en dicho país 79.4 millones de personas padecerán la enfermedad.
La diabetes se asocia con complicaciones microvasculares y macrovasculares; entre estas últimas, la enfermedad coronaria es la más importante. Las personas de la India, señalan los autores, son más vulnerables a sufrir enfermedad coronaria por la menor masa magra muscular, el mayor porcentaje de grasa corporal y por la obesidad abdominal. Según la American Heart Association (AHA), la edad por encima de los 45 años en los hombres y de 55 años en las mujeres, el sexo masculino, el antecedente familiar de enfermedad coronaria y la presencia de diabetes, dislipidemia, hipertensión arterial y obesidad representan los factores tradicionales de riesgo cardiovascular. Sin embargo, en los últimos años las concentraciones de proteína C-reactiva (PCR) de alta sensibilidad, de inhibidor tipo 1 del activador del plasminógeno, de homocisteína, de lipoproteína (a) y de fibrinógeno han surgido como nuevos marcadores de riesgo.
Durante mucho tiempo se consideró que la aterosclerosis era un proceso pasivo, caracterizado por el depósito de lípidos en la pared vascular; no obstante, numerosos trabajos realizados más recientemente indican que la inflamación tiene un papel decisivo en el inicio y en la progresión de las lesiones ateroscleróticas. La PCR, sintetizada en el hígado, es un marcador sensible de inflamación. La PCR es un reactante de fase aguda perteneciente a la familia de las pentraxinas, cuya liberación aumenta en respuesta a la inflamación. La información en conjunto sugiere que los enfermos con niveles altos de PCR tienen 3 veces más riesgo de presentar infarto agudo de miocardio (IAM) y 2 veces más riesgo de tener un accidente cerebrovascular (ACV), en comparación con los individuos con PCR baja. Los niveles de la PCR de 0 a 1 mg/l, entre 1 y 3 mg/l y > 3 a 10 mg/l definen a los enfermos de riesgo bajo, moderado y alto, respectivamente.
Se estima que la mitad de los pacientes que presentan un IAM tiene un perfil normal de lípidos y que hasta el 30% de los enfermos diabéticos con IAM tiene infarto asintomático, asociado con una evolución más desfavorable, respecto de los individuos no diabéticos. Por lo tanto, en los pacientes con diabetes, el rastreo sistemático de la enfermedad coronaria está plenamente justificado. Sin bien diversos trabajos de todo el mundo han evaluado la importancia de los marcadores de inflamación como factores predictivos de eventos cardiovasculares, la información para la India es muy limitada. En el presente estudio, los autores determinaron el valor de la PCR en la predicción de complicaciones cardiovasculares, en sujetos de la India con diabetes tipo 2 y perfil normal de lípidos.
Pacientes y métodos
La investigación abarcó 60 enfermos con diabetes tipo 2 y niveles normales de las distintas fracciones de lípidos: colesterol total < 200 mg/dl, colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad < 100 mg/dl, colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad > 60 mg/dl y triglicéridos < 150 m/dl, tal como lo establecen las recomendaciones del NCEP ATP III. También se estudió un grupo de 60 controles, comparables en edad y sexo. Los pacientes tenían entre 45 y 65 años y utilizaban medicación antidiabética. Los participantes completaron un cuestionario estandarizado que permitió conocer los datos demográficos y clínicos: tabaquismo, consumo de alcohol, actividad física, antecedentes de enfermedad coronaria y de diabetes en los parientes de primer orden y duración de la diabetes. No se incluyeron en el estudio los pacientes con enfermedades sistémicas agudas, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, artritis y antecedente de IAM, como tampoco los sujetos tratados con estatinas, anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal.
Los niveles de la PCR se conocieron mediante quimioluminiscencia con un equipo comercial. Las comparaciones entre los grupos de efectuaron con pruebas de la t.
Resultados
Los 60 casos incluyeron 34 hombres y 26 mujeres, mientras que el grupo control estuvo integrado por 32 hombres y 28 mujeres. La edad promedio de los casos y de los controles fue de 53.7 años y de 52 años, respectivamente; la diferencia, sin embargo, no fue significativa. El 76.1% de los casos y el 31.5% de los controles tenían antecedentes familiares de diabetes. La enfermedad tenía una duración promedio de 3.6 años.
Los niveles de la PCR fueron de 4.8 ± 0.2 mg/l y de 0.9 ± 0.1 mg/l en los casos y en los controles, respectivamente (p < 0.0001).
Siete de los 60 casos pertenecían a la categoría de riesgo bajo de IAM según los niveles de la PCR (0.7 ± 0.2 mg/l); 32 tenían riesgo moderado (1.75 ± 0.7 mg/l) y 21 pacientes tenían riesgo alto (5.8 ± 1.4 mg/l). En el grupo control, 49 sujetos presentaban riesgo bajo (0.64 ± 0.1 mg/l), 8 tenían riesgo moderado (1.3 ± 0.65) y 3 presentaban riesgo alto de IAM (3.9 ± 1.02 mg/l). Un total de 57 enfermos del grupo control y 39 pacientes diabéticos tuvieron niveles de PCR de alta sensibilidad < 3 mg/l. En cambio, 3 controles y 21 pacientes presentaron niveles de PCR > 3 mg/l (riesgo relativo de 4.75; odds ratio de 10.23).
Discusión
Según los resultados de un estudio realizado en 2005, India es el país con mayor prevalencia de diabetes en todo el mundo. La diabetes genera costos muy significativos para los sistemas de salud y representa un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Un porcentaje significativo de los casos de IAM no se explica por la presencia de los factores tradicionales de riesgo; más aun, alrededor de la mitad de los pacientes con IAM tiene un perfil normal de lípidos, de manera tal que es necesario identificar nuevos factores de riesgo, potencialmente modificables, para reducir al máximo posible el riesgo cardiovascular.
Estudios previos mostraron que entre el 20% y el 25% de los pacientes diabéticos sufren IAM asintomático; el porcentaje es aun mayor, cercano al 60%, entre los pacientes de riesgo alto. Los IAM asintomáticos se diagnostican tardíamente y por ende se asocian con un pronóstico más desfavorable, de allí que en los enfermos con diabetes, el rastreo de la enfermedad coronaria mediante procedimientos no invasivos útiles es de máxima relevancia clínica. Según los resultados de un estudio, la concentración de la PCR ultrasensible es un marcador de inflamación subclínica y de inflamación crónica leve en la pared vascular. Además, la PCR es una proteína proaterogénica que tiene una participación directa y activa en el proceso de la aterosclerosis.
Tal como ha sido referido en trabajos previos, en el presente estudio, los pacientes diabéticos tuvieron niveles significativamente más altos de PCR respecto de los controles. En una investigación en pacientes chinos con diabetes tipo 2 e IAM asintomático se comprobó una correlación positiva entre los niveles de la PCR y el IAM asintomático. En el 24.8% de los enfermos del estudio con IAM asintomático, el riesgo no fue identificado cuando se aplicaron únicamente los criterios de riesgo cardíaco propuestos por la American Diabetes Association. Por su parte, el Physician Health Study y el Women’s Health Study revelaron que el valor predictivo de la PCR es superior al de otros marcadores bioquímicos de riesgo cardiovascular, tales como el perfil de lípidos, la lipoproteína a, la homocisteína y las apolipoproteínas A₁ y B. Es posible, señalan los autores, que la inflamación de bajo grado, que se refleja en el aumento de la PCR, participe en el inicio y en la progresión de las lesiones ateromatosas. En una investigación, los niveles plasmáticos de la IL-6, la citoquina que estimula la producción hepática de la PCR, anticiparon el riesgo de IAM en hombres sanos. Un trabajo previo efectuado en la India también mostró niveles altos de la PCR en pacientes con diabetes tipo 2 y dislipidemia. En otro ensayo se observó una correlación positiva entre la concentración de la PCR y la gravedad de las anormalidades de la tolerancia a la glucosa.
Los pacientes con niveles de LDLc < 100 mg/dl y de PCR > 3 mg/l representan un grupo particular de riesgo, a menudo subestimado en la práctica, añaden los expertos. Sin embargo, la determinación de la PCR, en combinación con la de los lípidos, podría ser un abordaje simple y económico para mejorar la estimación del riesgo de eventos cardiovasculares en el futuro. Sobre la base de las recomendaciones de la AHA, en los sujetos con riesgo intermedio o alto se debería hacer especial hincapié en las modificaciones saludables del estilo de vida, por ejemplo, interrumpir el hábito de fumar, realizar actividad física en forma regular, reducir la cantidad de grasas saturadas en la dieta (< 7% del total calórico) y aumentar el consumo de fibras (10 a 25 g/día). Estas medidas simples podrían evitar un número considerable de eventos cardiovasculares.
Conclusiones
En opinión de los autores, las personas de la India con diabetes tipo 2, con perfil normal de lípidos y con niveles elevados de PCR tienen un mayor riesgo de presentar IAM en el futuro. En ellos, las recomendaciones generales y, tal vez, el tratamiento con estatinas serían de gran ayuda. La determinación de la PCR sería particularmente útil en los enfermos con niveles del LDLc < 100 mg/dl. La valoración de la PCR y de los factores tradicionales de riesgo cardiovascular podría mejorar considerablemente el diagnóstico y el pronóstico de los enfermos con riesgo alto de presentar eventos cardiovasculares.