Introducción
Aún se desconocen la función y los requerimientos de vitamina D durante el embarazo tanto para el feto como para la madre. Aun así, según una reseña de Cochrane publicada en 1999, no hay estudios controlados y aleatorizados referidos a los requerimientos de vitamina D durante el embarazo y tampoco se cuenta con información nueva posterior a esa fecha. Según los autores, los pocos datos y la falta de actualización sobre las recomendaciones en la dieta para la vitamina D durante el embarazo se deben al temor por un riesgo potencial de toxicidad. Es más, la vitamina D se asoció erróneamente con la aparición de síndrome de estenosis supravalvular aórtica, de ahí el temor a su suministro durante el embarazo. Desde hace años, la comunidad médica adhiere a las recomendaciones publicadas por Forbes en 1963 de 200 UI/día para los adultos. Estas dosis bajas se mantienen hasta la actualidad, aunque recientemente la Endocrine Society planteó su incremento en sus normas.
En este artículo se analizó la información disponible sobre los requerimientos de vitamina D durante el embarazo.
Deficiencia de vitamina D durante el embarazo
En 2010, el Institute of Medicine (IOM) consideró suficientes los niveles circulantes de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) de 20 ng/ml (50 nmol), que pueden obtenerse mediante una dieta adecuada, sin tener en cuenta la raza, la latitud o la estación del año. En cambio, la Endocrine Society consideró apropiados los niveles circulantes de 25(OH)D de más de 30 ng/ml (> 75 nmol). Para la obtención de niveles de 20 ng/ml, el IOM recomienda una ingesta diaria de vitamina D entre 400 UI y 600 UI, que pueden alcanzarse con una dieta adecuada, sin necesidad de suplementación. Por su parte, la Endocrine Society sugiere una ingesta de vitamina D entre 1 500 a 2 000 UI/día para lograr niveles circulantes de 25(OH)D de más de 30 ng/ml. La divergencia entre ambas recomendaciones se debe a que el IOM utiliza los datos de los estudios aleatorizados y controlados limitados a la integridad esquelética, mientras que la Endocrine Society se basa en las publicaciones científicas clínicas y básicas con revisión externa.
Según los datos de 2 publicaciones recientes, las tasas de deficiencia de vitamina D durante el embarazo son elevadas aun en los climas soleados, especialmente en las minorías étnicas, incluso con la utilización de la normativa del IOM de niveles de 25(OH)D de 20 ng/ml. La afirmación del IOM que señala que los niveles circulantes mínimos de 25(OH)D de 20 ng/ml pueden lograrse con una dieta adecuada es puesta en duda en 2 ensayos recientes sobre suplementación durante el embarazo, que no pudieron lograr estas concentraciones mínimas.
Consecuencias de la deficiencia de vitamina D durante el embarazo
Hay muchas consecuencias posibles de la deficiencia de vitamina D durante el embarazo que pueden contribuir al aumento de la morbilidad y la mortalidad tanto de la madre como del feto. La preocupación principal es la homeostasis del calcio y la integridad esquelética; sin embargo, hay muy poca información al respecto: no hay estudios aleatorizados y controlados, sino sólo de observación. Uno de estos ensayos de observación indicó que el craneotabes en los recién nacidos es el primer signo de deficiencia de vitamina D subclínica durante el embarazo. Otros estudios de observación recientes relacionaron la disminución de los niveles de vitamina D con alteraciones en los marcadores esqueléticos fetales y maternos, así como con la integridad esquelética.
En un modelo con animales se demostró que el embarazo produce una regulación por aumento (upregulation) en la absorción intestinal de calcio y en la mineralización esquelética, independientemente de la vitamina D. Estos datos indicarían que la vitamina D no se requiere para las adaptaciones esqueléticas durante el embarazo, aunque el modelo utilizado empleó ratones y resta dilucidar su relevancia en la fisiología de los seres humanos.
Las complicaciones del embarazo, como la preclampsia, la diabetes gestacional y la hipertensión se asociaron recientemente con los niveles de vitamina D, aunque no se dispone de estudios aleatorizados y controlados, sino solamente de observación, al respecto. En 4 ensayos de observación se describió una relación entre la disminución de los niveles de vitamina D y el riesgo de preclampsia, especialmente de la preclampsia grave. Uno de estos trabajos, además, demostró que la disminución de los niveles de vitamina D es inferior en los recién nacidos de bajo peso para la edad gestacional en comparación con aquellos sin retardo de crecimiento, lo que indica que las concentraciones de vitamina D producen un impacto sobre el crecimiento fetal por mecanismos placentarios.
También hay información que señala que la deficiencia de vitamina D, en este caso en embarazadas canadienses, con alta prevalencia de deficiencia, se asoció independientemente con la hipertensión, que puede estar regulada por la dilatación mediada por el flujo. Otra investigación de observación reciente encontró un vínculo entre la disminución de los niveles de vitamina D y la diabetes mellitus gestacional. En este ensayo, las concentraciones circulantes de 25(OH)D se asociaron inversamente con los niveles de glucemia en ayunas, con los niveles a las 2 horas de la prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa y con los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA_1c). El análisis multivariado demostró que las concentraciones de 25(OH)D y de glucemia fueron predictores independientes de los niveles de HbA_1c. Esto demostró que las menores concentraciones de 25(OH)D se asociaron con mal control glucémico durante el embarazo.
En un modelo experimental con ratones se encontró que los niveles maternos y fetales de vitamina D cumplen un papel central en la regulación de la inflamación placentaria. En la actualidad, se ha informado que la vitamina D parece cumplir un papel similar en los seres humanos. En una investigación se encontró que el nivel de vitamina D en sangre de cordón en los seres humanos reguló la respuesta inmune innata. Al respecto, la deficiencia de vitamina D en sangre de cordón, por su efecto sobre la producción antimicrobiana inducida por el receptor tipo toll, alteró las respuestas de los monocitos in vitro, lo cual puede disminuir la barrera protectora contra patógenos invasores. En otra investigación se demostró que la deficiencia de vitamina D en los neonatos, por otro lado sanos, se asoció con mayor riesgo de bronquiolitis por virus sincicial respiratorio.
La deficiencia materna de vitamina D también se relacionó con vaginosis bacteriana. Y se hallaron mecanismos similares con respecto a la deficiencia de vitamina D y la función inmune innata, que probablemente contribuyan con la enfermedad periodontal durante el embarazo. La disminución en los niveles circulantes de 25(OH)D se relacionaron, asimismo, con riesgo de infección respiratoria, sibilancias y asma, con un probable impacto sobre los marcadores del asma infantil por alteración en las células T regulatorias. Con respecto al sistema inmunitario adaptativo, se postula el potencial de la vitamina D para alterar la susceptibilidad a la esclerosis múltiple en etapas posteriores de la vida en la descendencia mediante la mejoría del estado nutricional de esta vitamina en el embarazo.
El establecimiento de una relación entre los niveles circulantes de 25(OH)D y los desenlaces obstétricos se ve limitada por la falta de estudios aleatorizados y controlados. Sin embargo, los estudios de observación recientes relacionaron la deficiencia de vitamina D con el incremento en las cesáreas primarias y el parto prematuro. Además, la deficiencia de vitamina D durante el embarazo se asoció con el aumento en la incidencia de recién nacidos con bajo peso para la edad gestacional y con mayor riesgo de esquizofrenia, aunque se requieren más investigaciones al respecto.
Determinación de los requerimientos de vitamina D durante el embarazo
Hace 12 años, la Cochrane Database of Systematic Reviews afirmó que con la información disponible hasta ese momento no podían establecerse recomendaciones con respecto a los requerimientos de vitamina D durante el embarazo.
Los autores de este ensayo publicaron recientemente un estudio controlado y aleatorizado, en fase I, para evaluar los requerimientos de vitamina D durante el embarazo. La hipótesis fue que 4 000 UI/día de vitamina D₃ serían más eficaces que el régimen estándar con 400 UI/día para alcanzar niveles circulantes de 25(OH)D de más de 32 ng/ml (80 nmol) en las embarazadas, sin aumentar la toxicidad. Los resultados obtenidos indicaron que las embarazadas requieren una ingesta total de vitamina D de 4 000 UI/día para obtener niveles circulantes óptimos de 25(OH)D, que permitan niveles circulantes máximos de 1.25-hidroxivitamina D (1.25[OH]₂D), la optimización de la absorción intestinal de calcio y la excreción urinaria, así como la supresión del hiperparatiroidismo secundario. Durante la investigación no se registraron efectos adversos con el empleo de dosis mayores de vitamina D. Las recomendaciones de la Endocrine Society, de una ingesta diaria de vitamina D entre 1 500 UI a 2 000 UI y niveles circulantes deseados de 25(OH)D de más de 30 ng/ml (75 nmol/l), son conservadoras con respecto a los resultados de la investigación de los autores, aunque las dosis son más altas que las sugeridas por el IOM, de 400 a 600 UI/día, pasibles de obtenerse con una dieta adecuada. Sin embargo, el propósito del IOM no es orientar la práctica clínica sino a los fabricantes sobre la fortificación de los alimentos. En cambio, el propósito de la Endocrine Society es establecer normas de práctica clínica. Sin embargo, el American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG) eligió las recomendaciones del IOM como norma clínica en lugar de las recomendaciones clínicas de la Endocrine Society. En su documento, el ACOG establece que la pesquisa de los niveles de vitamina D y la suplementación durante el embarazo no son necesarias, a menos que las mujeres residan en climas fríos o en latitudes norte, usen pantalla solar o ropa protectora, pertenezcan a minorías étnicas o sean vegetarianas.
En conclusión, el mantenimiento de niveles circulantes fisiológicamente adecuados de 25(OH)D, mediante la suplementación durante el embarazo, parece beneficiosa para la salud, sin riesgo de efectos adversos. La evidencia más reciente disponible indica que una ingesta de 4 000 UI/día de vitamina D₃ sería más adecuada para normalizar el metabolismo de la vitamina D en las embarazadas.