DESCRIBEN EL CASO DE UN PACIENTE JOVEN CON HIPOTIROIDISMO GRAVE ASOCIADO CON UN NÓDULO CALIENTE

Hiboune Mahdia, Túnez: Aunque por lo general la tiroiditis de Hashimoto aparece en mujeres de mediana edad, en la presente ocasión los autores describen un caso de un varón joven que presentó signos y síntomas de hipotiroidismo grave, secundarios a un nódulo caliente en el lóbulo derecho de la glándula.

Revista Española de Medicina Nuclear 30(5):317-319

Autores:
Zantour B, Sfar MH, Jerbi S

Institución/es participante/s en la investigación:
Tahar Sfar Hospital

Título original:
Hashimoto's Thyroiditis and Severe Hypothyroidism, Associated with a Single Hot Nodule

Título en castellano:
Tiroiditis de Hashimoto e Hipotiroidismo Grave en Asociación con un Unico Nódulo Caliente

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.18 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Endocrinología y Metabolismo  Medicina Nuclear  Anatomía Patológica  Atención Primaria  Bioquímica  Dermatología  Diagnóstico por Imágenes  Diagnóstico por Laboratorio  Epidemiología  Farmacología  Inmunología  Medicina Familiar  Medicina Interna  Pediatría

Introducción
Los infiltrados linfocitarios, el bocio y el hipotiroidismo son las características principales de la tiroiditis de Hashimoto, una enfermedad autoinmunitaria de la tiroides. La tiroiditis de Hashimoto es la enfermedad más común de la glándula, tanto en niños como en adolescentes, y la principal causa de bocio. La fibrosis que reemplaza el tejido glandular y el hipotiroidismo son característicos de las etapas avanzadas de esta forma de tiroiditis. Los hallazgos en la centellografía son muy variables, señalan los autores; además, pueden simular otros trastornos tiroideos, entre ellos, hiperplasia difusa, bocio nodular, nódulos fríos y, rara vez, nódulos calientes. Sin embargo, los nódulos calientes únicos muy pocas veces se asocian con hipotiroidismo. Todos los casos referidos hasta la fecha aparecieron en mujeres de 28 a 60 años.
En la presente ocasión, los expertos comunican un caso de un paciente con hipotiroidismo grave desde la adolescencia, secundario a un único nódulo caliente con captación de iodo y pertecnetato.
Descripción del caso
El paciente de 27 años es derivado al Servicio de Endocrinología del Tahar Sfar Hospital, en Túnez, por baja estatura, reducción del vello cutáneo, palidez y astenia. Reside en una región con cantidades adecuadas de iodo. Su madre tiene hipotiroidismo y está tratada con levotiroxina desde los 15 años. El desarrollo psicomotor es normal; asistió 9 años a la escuela pero no puede completar la escolaridad. El índice de crecimiento disminuye a los 13 años y el desarrollo puberal comienza a los 17 años; no obstante, el paciente no tiene vello facial, axilar ni pubiano. No muestra antecedentes de cirugía o radioterapia en la región del cuello.
El examen físico revela una talla de 149 cm, 47 kg de peso y un índice de masa corporal de 21.77 kg/m². La presión arterial es de 110/60 mm Hg. El volumen testicular y peniano son normales. La piel es seca, áspera y pálida. Las extremidades están frías. Tiene voz ronca y habla con lentitud. Tiene uñas delgadas y quebradizas y macroglosia. Se constata un único nódulo de 1 cm en el lóbulo derecho de la tiroides.
El estudio de laboratorio revela anemia normocítica, concentración de hemoglobina de 9 g/dl, recuento normal de glóbulos blancos y de plaquetas, glucemia de 3.56 mmol/l (valores normales [VN]: 3.9 a 5.5), colesterol de 6.7 mmol/l (VN: < 5.18), triglicéridos de 1.8 mmol/l (VN: < 1.69 mmol/l), sodio de 134 mmol/l (VN: 136 a 146 mmol/l), potasio de 3.9 mmol/l (VN: 3.5 a 5.1 mmol/l), creatinina de 77 µmol/l (VN: 62 a 115 µmol/l) y eritrosedimentación normal.
Las pruebas de funcionalidad tiroidea revelan hipotiroidismo primario grave con niveles de tirotrofina (TSH) > 100 mUI/l (VN: 0.2 a 4.2), tiroxina libre de 0.9 pmol/l (VN: 11.5 a 21.8 pmol/l) y anticuerpos antiperoxidasa tiroidea en títulos altos (> 1 000 UI/ml). No se detectan anticuerpos contra la tiroglobulina.
El ultrasonido revela un nódulo pequeño de 3 ml, sólido, heterogéneo y de 11.3 mm, en el lóbulo derecho de la tiroides. La ecogenicidad del ejido adyacente está considerablemente reducida. La centellografía con ^99mTc pertecnetato y ¹³¹I muestra una fuerte captación nodular, sin captación en el resto del parénquima. La mayor fijación persiste hasta 24 horas después (Figura 1).
Se inicia tratamiento con levotiroxina con aumentos progresivos de la dosis, hasta 150 µg por día, con el objetivo de normalizar la concentración de la TSH. Los signos clínicos del hipotiroidismo mejoran y los niveles de la hemoglobina y de los lípidos se normalizan. El ultrasonido de control, realizado al año de iniciada la terapia, muestra una disminución del diámetro del nódulo a 6.9 mm.
Discusión
Hasta la fecha se han publicado 13 casos de hipotiroidismo, tiroiditis de Hashimoto y nódulos calientes, todos en mujeres de mediana edad. En estas ocasiones, los nódulos captaron ^99mTc pertecnetato o ¹³¹I cuando la centellografía se realizó sólo con ¹³¹I. En 2 casos se comprobó una discrepancia entre la captación de ambos radionúclidos, con menor captación de iodo y un aspecto que sugería nódulos fríos, atribuido por los autores de los estudios correspondientes a un defecto de la organización glandular con importante depósito de iodo inorgánico intraglandular. En los casos restantes, al igual que en el paciente presentado en esta oportunidad, se observó mayor captación de iodo.
Según los hallazgos del ultrasonido, los nódulos funcionales de la tiroiditis de Hashimoto suelen detectarse en las primeras etapas de la enfermedad o en las fases avanzadas, cuando hay destrucción tisular sustancial. En el primer caso, el parénquima adyacente se visualiza bien y hay destrucción de las células foliculares y fibrosis leve, con tejido normal; en esta situación, señalan los autores, la menor producción hormonal es secundaria a las alteraciones en el metabolismo del iodo. La segunda forma se caracteriza por compromiso importante de la captación de iodo en el resto del tejido glandular con captación exclusiva en los nódulos. Esta segunda forma de daño fue la registrada en el caso presentado en esta ocasión.
La tiroiditis de Hashimoto diagnosticada a los 27 años comenzó en la adolescencia, a juzgar por el freno madurativo responsable de la baja estatura, por los signos clínicos de hipotiroidismo grave y la concentración muy baja de hormonas tiroideas. El nódulo caliente estuvo rodeado de tejido tiroideo no funcional, atrófico. La estimulación crónica por la TSH contribuye a la mayor capacidad de captación y concentración de los isótopos en el tejido nodular.
En este paciente, así como también en los sujetos publicados en otros estudios, el tratamiento de reemplazo con hormona tiroidea se asoció con la disminución del 40% al 60% del volumen nodular, un fenómeno que sugiere que el nódulo caliente es secundario a la hiperplasia localizada de la zona menos comprometida, en respuesta a la estimulación con la TSH. El caso presentado en esta ocasión demostró una vez más la importante variabilidad en la captación de radionúclidos en la tiroiditis de Hashimoto y confirmó los mecanismos complejos que participan en la enfermedad. La estimulación crónica con TSH podría ejercer un papel importante en la formación de los nódulos calientes en los pacientes con tiroiditis de Hashimoto e hipotiroidismo al inducir el crecimiento nodular y la mayor captación de los isótopos, concluyen los expertos.



Figura 1. Centellografía de la tiroides con ^99mTc pertecnetato (A), ¹³¹I (B) y ¹³¹I, persistente después de 24 horas (C): nódulo caliente en el lóbulo derecho sin captación en el resto del tejido tiroideo