LA RELACIÓN ENTRE LOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES Y EL RIESGO CARDIOVASCULAR

Ann Arbor, EE.UU.: Si bien todos los antiinflamatorios no esteroides se asociarían con incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular grave, el naproxeno parece el más seguro, incluso en pacientes con riesgo previamente elevado.

Evidence-based Medicine 16(5):142-143

Autores:
Bluhm B, Green LA

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Michigan

Título original:
NSAID Use Associated with Increased Cardiovascular Risk and Death, But Naproxen Appears to be the Least Harmful

Título en castellano:
El Uso de AINE se Asocia con el Aumento del Riesgo y Muerte Cardiovasculares, pero el Naproxeno Parece el Menos Dañino

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
1.82 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Medicina Interna  Atención Primaria  Cirugía  Enfermería  Farmacología  Geriatría  Medicina Familiar  Ortopedia y Traumatología  Reumatología

Introducción
El pilar fundamental del tratamiento del dolor leve a moderado está constituido por los antiinflamatorios no esteroides (AINE), fármacos que, en pacientes con dolor de tipo artrítico, suelen usarse durante períodos prolongados. En 2004 se retiró del mercado el inhibidor de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) rofecoxib, luego de haberse demostrado su asociación con mayor riesgo de eventos cardiovasculares. A partir de este hecho se empezó a cuestionar la seguridad de los demás inhibidores de la COX-2 y los AINE no selectivos. Si bien se han realizado diversos estudios al respecto, aún no se ha podido establecer la plena seguridad de ninguno de ellos.
Métodos
Se presenta un metanálisis en red que comprendió estudios aleatorizados y controlados a gran escala en los que se comparó cualquier AINE con otro AINE o con placebo. Se seleccionaron los estudios con al menos dos ramas y 100 pacientes-año de seguimiento. Fueron excluidos los ensayos con pacientes con cáncer. Para efectuar la búsqueda bibliográfica se usaron bases de datos, resúmenes de conferencias, registros de estudios, el sitio web de la Food and Drug Administration y se revisaron las listas de referencias de los artículos relevantes y relacionados mediante el Science Citation Index. Finalmente, se incluyeron 31 estudios clínicos efectuados en 116 429 pacientes, con más de 115 000 pacientes-año de seguimiento.
El criterio principal de valoración fue la aparición de infarto agudo de miocardio (IAM) fatal o no fatal, en tanto que los criterios secundarios comprendieron la aparición de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico o hemorrágico, fatal o no fatal, la muerte de causa cardiovascular, la muerte por cualquier causa y el criterio combinado de la Antiplatelet Trialists’ Collaboration (ATC): IAM no fatal, ACV no fatal o muerte de causa cardiovascular.
Siempre que fue posible se efectuaron los análisis en la población por intención de tratar, con el período de seguimiento más prolongado, pero no se señaló en qué proporción esto pudo hacerse. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios de Bayes, con la metodología de Monte Carlo, con cadenas de Markov, para comparar los trabajos y calcular las estimaciones. También se calcularon los cocientes de tasas (rate ratios) con base en los pacientes-años para evaluar los efectos del tratamiento, así como los correspondientes intervalos de confianza del 95%. Se consideró un cociente de tasas de 1.3 como valor principal de corte. Para comprobar la solidez del análisis, también se efectuaron diversos análisis de sensibilidad.


Hallazgos
Los 31 estudios analizados incluyeron 7 AINE distintos: celecoxib, diclofenac, etoricoxib, ibuprofeno, lumiracoxib, naproxeno y rofecoxib. Ibuprofeno, celecoxib, rofecoxib y lumiracoxib se asociaron con mayor riesgo de IAM respecto del placebo y los 7 AINE se asociaron con mayor riesgo de ACV. Con la excepción de naproxeno, todos presentaron algún grado de aumento del riesgo de mortalidad por causa cardiovascular, y todos se asociaron con mayor riesgo de muerte por cualquier causa. Finalmente, todos los fármacos evaluados parecieron asociarse con mayor riesgo de aparición del criterio combinado de la ATC, respecto del placebo.
Comentario
La preocupación acerca de la seguridad cardiovascular de los inhibidores selectivos de COX-2 aumentó en los últimos años, así como la referida a los AINE no selectivos tradicionales. En este metanálisis en red se pudieron considerar muchos de los estudios de mejor calidad referidos a AINE e identificar la tendencia de asociación con mayor riesgo cardiovascular; no obstante, el naproxeno se comportó como el más seguro en este sentido.
Para abordar el tema de la heterogeneidad entre los estudios analizados, los autores usaron el modelo jerárquico de efectos aleatorios de Bayes, con la metodología de Monte Carlo, con las cadenas de Markov. Este método permitió calcular estimaciones y tendencias útiles libres de sesgos. Un estudio aleatorizado y controlado sería ideal para comparar todos los AINE, pero también parece extremadamente difícil de implementar; sin embargo, a medida que surgen nuevos datos a partir de estudios como el Prospective Randomised Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen Or Naproxen (PRECISION), los autores sugieren integrar esta información en un nuevo marco de trabajo como el usado en el presente estudio para obtener una mejor comprensión del tema.
Este metanálisis en red respaldó el concepto que señala que los médicos deben evaluar el riesgo cardiovascular, además del gastrointestinal y renal, en los pacientes candidatos a recibir tratamiento crónico con AINE.