CREAN UN MODELO PREDICTIVO PARA EL RASTREO DEL PIE DIABÉTICO

Edinburgh, Reino Unido: El índice de úlceras de los pies en la población general de personas con diabetes es bajo, inferior al 2%, de modo tal que el rastreo anual recomendado en la totalidad de pacientes parece exagerado; en cambio, esta estrategia está ampliamente justificada en aquellos con mayor riesgo.

QJM 104(5):403-410

Autores:
Crawford F, Mccowan C, Fahey T

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Edinburgh

Título original:
The Risk of Foot Ulceration in People with Diabetes Screened in Community Settings: Findings from a Cohort Study

Título en castellano:
Riesgo de Ulceraciones del Pie en Pacientes con Diabetes Evaluados en el Ambito de la Medicina Primaria: Hallazgos de un Estudio de Cohorte

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
3.4 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Diabetología  Epidemiología  Administración Hospitalaria  Atención Primaria  Cardiología  Dermatología  Educación Médica  Endocrinología y Metabolismo  Farmacología  Geriatría  Medicina Familiar  Medicina Interna  Neurología  Nutrición  Ortopedia y Traumatología  Salud Pública

Introducción
El riesgo de amputación de las extremidades inferiores es 15 a 20 veces mayor en los pacientes con pie diabético. Por su parte, los trastornos del pie representan la causa más común de internación en esta población. En el Reino Unido, las recomendaciones vigentes establecen el rastreo de rutina de la función sensitiva periférica y de los pulsos del pie en el contexto de la atención primaria; sin embargo, aunque las normas recomiendan controles anuales, la frecuencia óptima de éstos se desconoce. Las normas internacionales también establecen que los pacientes con neuropatía periférica o ausencia de pulsos periféricos deben ser derivados a profesionales especializados en los cuidados generales de los pies. Al menos un estudio mostró que la participación de los podólogos mejora considerablemente la evolución, especialmente en términos de la reducción del riesgo de amputación.
A partir de los estudios de observación se crearon herramientas específicas para estimar el riesgo de úlceras en el pie diabético, tales como la prueba de monofilamento, los biotensiómetros, la prueba con diapasón y la valoración de la presión plantar. Sin embargo, en estas investigaciones se incluyeron, en su mayoría, pacientes asistidos en clínicas de diabetes y en centros de podología, de manera tal que la aplicabilidad de los hallazgos a la totalidad de las personas con diabetes, habitualmente con menos riesgo, todavía no se conoce.
En el presente estudio, los autores evaluaron una cohorte de pacientes diabéticos asistidos en el ámbito de la medicina primaria con la finalidad de cuantificar el valor predictivo de los factores clínicos de riesgo de ulceración.
Pacientes y métodos
Se incluyeron sujetos de 18 años o más con diagnóstico de diabetes y sin úlceras en los pies en el momento del reclutamiento. Las evaluaciones tuvieron lugar entre 2006 y 2007 en 32 clínicas generales de podología en Tayside, Reino Unido, la mayoría de ellas ubicada en centros de atención primaria. A partir de la base de datos Scottish Clinical Information Diabetes Care se obtuvo información sobre los parámetros bioquímicos y el tratamiento. En especial se tuvieron en cuenta los antecedentes clínicos, los síntomas y las pruebas diagnósticas.
Los primeros exámenes se realizaron entre 2006 y 2007; los participantes fueron seguidos, en promedio, un año. Se identificaron los pacientes que presentaron úlceras de los pies durante el seguimiento con los datos de los registros de los servicios de podología. Además, durante el estudio, fue contactada telefónicamente una muestra aleatoria de 300 individuos para confirmar las úlceras en los pies. El parámetro principal de evaluación fue la aparición de úlceras.
El número necesario de pacientes se calculó a partir de una prevalencia estimada < 2%, referida en los estudios de observación y en el ámbito clínico general. Los análisis estadísticos se realizaron con las pruebas de la t, de ?² o de Mann-Whitney según el caso. Mediante modelos de regresión logística con eliminación progresiva “hacia atrás” (backward stepwise) se identificaron los factores predictivos de ulceración. La supervivencia se estimó con curvas de Kaplan-Meier y las probabilidades de conocieron mediante curvas ROC con los factores que integraron el mejor modelo.
Resultados
Un total de 1 270 pacientes de los 3 969 sujetos registrados en servicios de podología del National Health Service (NHS) de Tayside, Escocia, presentó diabetes y fue invitado a participar en el estudio. Ocho podólogos controlaron los 1 192 pacientes que integraron la muestra final de análisis, en promedio, durante 11.4 meses. En el transcurso del seguimiento, 23 pacientes presentaron úlceras en los pies (1.93%; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1.27 a 2.89). La edad promedio estuvo por encima de los 70 años y se reclutó un número similar de mujeres y de hombres. La diabetes tenía una duración de aproximadamente 9 años. La primera úlcera se observó aproximadamente a los 2 meses de la primera evaluación.
En los modelos de variables únicas se identificaron 20 asociaciones significativas, 17 de las cuales se confirmaron en los análisis de regresión y 15 se incluyeron en los modelos de variables múltiples. Para identificar las interacciones entre los factores se aplicó una estrategia de tres niveles. En el primer paso, las 15 variables con un valor de p < 0.05 en los análisis univariados (antecedente de ulceración, antecedente de amputación, entumecimiento, brillo, vellosidad, trastornos en las uñas, utilización de ortesis, pruebas del tacto, monofilamento, temperatura, pulso pedio, prueba del diapasón, cálculo del índice tobillo-braquial [ITB], insulina en los 3 meses previos y sexo) se incluyeron como posibles factores predictivos independientes. En el modelo ordinal final del primer nivel, la significancia se estableció con un valor de p < 0.10. De esta forma, se identificaron 6 factores predictivos. El modelo se asoció con una sensibilidad del 25%. Sin embargo, añaden los autores, sólo 4 variables fueron significativas para valores de p < 0.05 (Tabla 1).
En un segundo paso, con el propósito de mejorar la sensibilidad y de crear un modelo más fácil de usar, sólo se incluyeron las últimas variables (p < 0.05). En consecuencia, el cálculo del ITB se excluyó, mientras que los resultados con la prueba del diapasón estuvieron en el límite de la significación estadística. No obstante, la sensibilidad del modelo disminuyó de un 25% a un 10%.
En el tercer paso, la utilización de insulina en los 3 meses previos al rastreo, en combinación con la sensibilidad térmica, el puntaje del ITB y la prueba del monofilamento se consideraron factores predictivos aislados o en combinación (interacciones). La sensibilidad del modelo final del tercer nivel aumentó nuevamente a un 25%, con valores de p < 0.05 para todos los parámetros (Tabla 1). Entre todos los parámetros predictivos significativos en el modelo del tercer nivel, sólo la prueba de diapasón se relacionó con el tiempo (p = 0.058). En un paso posterior, este parámetro se excluyó de los modelos iniciales y se construyeron 2 modelos finales con variables independientes del tiempo.
Se seleccionó el mejor modelo (tipo B), con el menor número posible de factores predictivos independientes del tiempo. Las variables seleccionadas incluyeron 5 factores (uno aislado y dos pares de interacciones): antecedente de amputación (odds ratio [OR]: 14.7), utilización de insulina en los 3 meses previos más la incapacidad para distinguir entre el frío y el calor (OR: 2.97) e imposibilidad de obtener al menos un registro de presión arterial para el cálculo del ITB sumada a la incapacidad para sentir el tacto con un monofilamento de 10 g (OR: 1.7).
La independencia de los factores clínicos y el rendimiento del mejor modelo se confirmaron con modelos de probabilidades de Cox de regresión “hacia atrás” con p < 0.01 para todas las variables y con las curvas ROC del área bajo la curva (ABC_ROC = 0.835; IC: 0.735 a 0.936; p < 0.001). El mejor modelo final, asociado con una sensibilidad del 25% y una especificidad del 99.3%, permitió identificar correctamente el 98% de los pacientes con menor riesgo de presentar úlceras en los pies.
Discusión
En el presente trabajo, la incidencia de úlceras en los pies en pacientes diabéticos fue inferior al 2%, una cifra más baja que la referida por otros grupos, del 8% al 19%. Un trabajo previo prospectivo realizado en Escocia en una población semejante reveló una incidencia acumulada del 4.7% al cabo de un seguimiento promedio de 1.7 año. Más aún, en esa oportunidad, los autores sugirieron que los pacientes de bajo riesgo tenían una probabilidad del 99.6% de permanecer sin la complicación. Por lo tanto, añaden los expertos, los datos en conjunto parecen indicar una frecuencia de úlceras por debajo de la considerada con anterioridad, motivo por el cual la estrategia y el seguimiento de los pacientes deberían ser reconsiderados.
En el modelo de variables múltiples aplicado en el presente trabajo, los autores incorporaron tres parámetros predictivos en combinación (interacción). Si bien el modelo se asoció con una sensibilidad de sólo un 25%, la especificidad para identificar los pacientes de bajo riesgo fue del 99.3%; estos valores sugieren que el modelo podría ser utilizado para seleccionar a los individuos en quienes el rastreo podría ser menos frecuente. Al igual que en algunas series anteriores, el antecedente de amputación fue el factor de riesgo más importante. No obstante, añaden los autores, en estos pacientes, la enfermedad está muy avanzada y existen pocas posibilidades de mejoría. En cambio, los otros factores de riesgo –utilización de insulina e incapacidad para distinguir entre el calor y el frío– podrían ser más útiles para el rastreo de los pacientes en el ámbito primario asistencial. La interacción de segundo nivel presente entre ambos factores es comprensible, ya que el tratamiento con insulina refleja un estadio más avanzado de la enfermedad, asociado con mayor riesgo de complicaciones, por ejemplo, de neuropatía.
La valoración de la sensibilidad cutánea mediante monofilamentos de 10 g también representa un factor predictivo de riesgo de ulceraciones; los datos en conjunto sugieren que este instrumento es de mucha utilidad en la evaluación de los pacientes con diabetes. Un grupo de estudio también encontró que el ITB predice el riesgo de ulceraciones, por ser un marcador de enfermedad vascular periférica; sin embargo, aplicado en forma aislada sería menos útil en los pacientes diabéticos por la escasa capacidad de compresión vascular como consecuencia de la calcificación de la capa media vascular. De hecho, cualquiera de las situaciones asociadas con la imposibilidad de obtener el ITB se asoció con mayor riesgo de úlceras.
En la presente investigación fueron invitados a participar 1 270 pacientes registrados en el Podiatry Department of Tayside Health Board. A pesar de que la cohorte valorada en esta ocasión se consideró representativa de la población general de pacientes diabéticos del Reino Unido, el bajo índice de eventos sugiere que la aplicabilidad de los factores de riesgo identificados en este estudio debe verificarse en otras poblaciones, señalan los autores. Aunque el seguimiento fue relativamente breve, se basó en las recomendaciones establecidas por las guías clínicas del NHS del Reino Unido en relación con el rastreo de los pacientes con diabetes.
En opinión de los autores, el análisis individual de pacientes a partir de todos los estudios similares de cohorte que evaluaron diferentes factores como elementos predictivos de riesgo de ulceración tal vez permita crear un modelo de mayor valor; además, la eficacia y la rentabilidad del rastreo del pie diabético en la totalidad de los pacientes con diabetes y con riesgo bajo deberán evaluarse en estudios prospectivos futuros. Por el momento, la información sugiere que el rastreo anual recomendado no es la estrategia ideal en términos de costo y eficacia y sólo estaría ampliamente justificada en los pacientes con mayor riesgo de complicaciones, concluyen los expertos.

Tabla 1. Análisis de regresión logística de tres niveles “hacia atrás” (backward stepwise) para las úlceras de los pies en los pacientes con diabetes^a
Variable independiente
Odds ratio (IC)
Valor de p

Modelo de primer nivel (ordinal)
Antecedente de amputación
Monofilamento^c
Temperatura
Prueba del diapasón
Cálculo del ITB^c
Insulina en los 3 meses previos
Modelo de segundo nivel (ordinal)
Antecedente de amputación
Monofilamento
Temperatura
Prueba del diapasón
Insulina en los 3 meses previos
Modelo de tercer nivel (con interacciones)
Tipo A (predictores únicos y sus interacciones)
Antecedente de amputación
Insulina en los 3 meses previos
Temperatura
Cálculo del ITB * Monofilamento
Tipo B (sólo interacciones)
Antecedente de amputación
Insulina en los 3 meses previos * Temperatura
Cálculo del ITB * Monofilamento
^a La ulceración del pie (n = 23 casos) es una variable ordinal con codificación dicotómica (presencia = 1, ausencia = 0).
^b Luego de la exclusión de las variables que de antemano se sabe representan sumatorias de covariables (puntaje de riesgo SIGN, puntaje sintomático de neuropatía), sólo 15 variables (significativas al nivel de p < 0.05 en el modelo de variables únicas, datos en el suplemento) se incluyeron como factores predictivos potencialmente independientes en el modelo inicial: antecedente de ulceración, antecedente de amputación, entumecimiento, brillo, vellosidad, trastornos de las uñas, utilización de ortesis, pruebas del tacto, monofilamento, temperatura, pulso pedio, prueba del diapasón, cálculo del índice tobillo braquial (ITB), insulina en los 3 meses previos y sexo.
^c Para el rastreo, p < 0.10 para todos los factores predictivos en el modelo ordinal final del primer nivel; cuando el valor de p se redujo < 0.05, el cálculo del ITB se excluyó y la prueba del diapasón tuvo una significancia marginal, pero la sensibilidad del modelo del segundo nivel disminuyó (de 25% a 10%). En un paso posterior, sin embargo, cuando se incluyeron como factores predictivos únicos o en interacción (tipo A) o como interacciones predictivas únicamente (tipo B) la utilización de insulina en los 3 meses previos, la temperatura, el valor del ITB y la prueba del monofilamento, la sensibilidad del modelo final del tercer nivel nuevamente aumentó a un 25% (con p < 0.05 para todos los factores predictivos). Entre todos los parámetros predictivos independientes en el tercer nivel del modelo final (según el análisis de regresión de Cox “hacia atrás”, los datos no se muestran) sólo la prueba del diapasón dependió del tiempo (p = 0.058); entonces, este último se excluyó en la etapa inicial de la creación del modelo, mientras que los restantes factores predictivos independientes del tiempo permanecieron en el tercer nivel del modelo final (interacción), con lo cual se crearon dos modelos finales con 4 y con 3 parámetros predictivos (tipo A y tipo B, respectivamente).
IC: intervalo de confianza del 95%.