Casos Clínicos
ESTOMATITIS POR VIRUS HERPES COMO MANIFESTACION DEL SINDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCION INMUNE
Se describe el caso de un paciente VIH positivo con lesiones orales provocadas por el virus del herpes en el contexto del síndrome de reconstitución inmune secundario a la terapia antirretroviral de gran actividad.
Institución del autor
Hospital General de Agudos Juan A Fernández, Buenos Aires, Argentina
Coautores
Teresa Adela Butler* Mercedes Cabrini**
Profesora Adjunta, Universidad Nacional de La Plata, La Plata, Argentina*
Médica Infectóloga, Hospital de Agudos Juan A.Fernández, Buenos Aires, Argentina**
Primera edición en siicsalud
11 de junio, 2010
Introducción
Desde hace más de 20 años la infección por virus herpes simple (VHS) en pacientes inmunocomprometidos por la enfermedad VIH/sida se ha caracterizado por sus formas atípicas de presentación en la cavidad oral y zonas periféricas, lo que obliga con frecuencia a una metodología de diagnóstico diferencial exhaustiva. Si bien el diagnóstico se puede confirmar rápidamente por medio de la citología exfoliativa a partir de la escarificación de la lesión y la visualización de los característicos sincicios virales, y a pesar de tratarse de un método auxiliar de diagnóstico no invasivo, económico y rápido, no siempre resulta sensible y específico. La evolución y el pronóstico de los pacientes con enfermedad debida al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y su consecuencia, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, se modificaron sustancialmente a partir de mediados de la década de 1990 con la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) o de alta eficacia.
Se presenta un paciente que desarrolló una enorme lesión ulcerada en la cavidad bucal debida a VHS en el contexto de un cuadro de reconstitución inmunitaria asociada con la TARGA.
Caso Clínico
Paciente varón de 31 años de edad, con serología reactiva para el VIH desde agosto de 2006, homosexual, con antecedentes de lúes tratada y tuberculosis pulmonar en septiembre de 2006, por la que recibió tratamiento en otro centro asistencial. En noviembre de 2007 consulta en el servicio de Infectología del Hospital General de Agudos Juan A. Fernández. El recuento de linfocitos T CD4+ fue de 12 células/µl y la carga viral era de 352 270 copias/ml (log10 5.54). La VDRL resultó negativa, así como las serologías para Chagas y toxoplasmosis; anti-HBc IgG (+), HbsAgs (-) anti-HVC (-). Al examen clínico presentaba hepatoesplenomegalia. Se solicitó tomografía axial computarizada de abdomen, la cual mostró fibrosis granulomatosa peritoneal y múltiples adenopatías mesentéricas y hepatoduodenales. Desde el 1 de octubre de 2007 había sido medicado con estavudina (d4T) + lamivudina (3Tc) + efavirenz como terapia antirretroviral. Presentaba además una lesión perianal vegetante y una lesión ulcerada en la lengua, que se extendía hasta piso de la boca, exofítica, blanda, de superficie irregular, dolorosa y de color blanquecina.
Se realizó una primera toma de biopsia cuyo informe describe la presencia de una extensa superficie ulcerada con exudado fibrinoleucocitario e intensa reacción inflamatoria crónica con prevalencia de eosinófilos y, en sectores, proliferación vascular activa. En el epitelio evaluable se observaron signos de acantosis y estratificación basal sin cambios atípicos.
Sin respuesta clínica al tratamiento, se efectuó una segunda biopsia, cuyo informe histopatológico consignaba mucosa con epitelio paraqueratinizado acantopapilomatoso con estratificación en el borde y reacción inflamatoria crónica, con tejido de granulación con exudado linfoplasmocitario crónico en su superficie. Una tercera biopsia efectuada en diciembre de 2007 y enviada a otro laboratorio informó la existencia de una extensa lesión ulcerativa con exudado fibrinoleucocitario e intensa reacción inflamatoria crónica con eosinófilos y proliferación vascular activa. Simultáneamente se tomaron muestras para estudios microbiológicos que resultaron negativos.
Se realizaron 3 nuevas tomas de tejido de la lesión lingual, que fueron enviadas a otra institución. El diagnóstico histopatológico de estas biopsias mostró fragmentos mucosos revestidos por epitelio escamoso parcialmente ulcerado con áreas de necrosis. Subyacía un tejido conectivo edematoso que presentaba numerosos fibroblastos, capilares neoformados, intenso infiltrado inflamatorio y polimorfonucleares, linfocitos y ocasionales elementos de mayor diámetro con núcleos lobulados. La inmunomarcación con CD20 (PAN B) y CD8 (PANT)+ mostró elementos linfoideos maduros, lo que descartó otras afecciones. El diagnóstico final fue el de una lesión ulcerada con tejido de granulación. Se indicó terapia con corticosteroides en dosis de 60 mg/día, con lo cual la lesión empeoró.
El 1/4/08 consultó en el Servicio de Estomatología. El paciente presentaba dolor, hipersialia, dificultad para hablar, deglutir y comer. La lengua estaba aumentada de tamaño con lesiones exofíticas de aspecto rizado y bordes festoneados compatibles con pequeñas vesículas que formaban unas al lado de las otras verdaderos círculos de color más blanquecino que el resto de la mucosa, con áreas ligeramente eritematosas, surcos y erosiones cubiertas por una seudomembrana amarillenta.
La inmunohistoquímica permitió alcanzar el diagnóstico de lesiones producidas por herpes virus I y II. El diagnóstico se completó con la confirmación por epifluorescencia y la observación con microscopia electrónica MET. Al 10/4/08 el paciente presentaba una carga viral menor de 50 copias y un recuento de linfocitos T CD4 + de 123 células/µl (12%).
Luego del último diagnóstico, se interrumpió la corticoterapia y se indicó aciclovir en dosis de 4 g/día, durante 3 semanas. Las lesiones retrogradaron casi en su totalidad a los pocos días.
De la lectura de la evolución se destaca que las lesiones comenzaron a aparecer al mes de haberse instalado el primer esquema de tratamiento antirretroviral, de octubre a noviembre del mismo año, por lo cual se interpretaron como indicadoras de un síndrome de reconstitución inmune, a pesar de desconocerse inicialmente su verdadera etiología.
Discusión
Las lesiones provocadas por los virus herpes tipos 1 y 2 pueden presentarse de forma atípica en los pacientes con enfermedad VIH/sida, con modificaciones de acuerdo con el estado inmunitario del sujeto. Este hecho también puede ocurrir en las mucosas genitourinaria y anal. Hemos observado asimismo que no sólo el estado inmunitario sino también la variedad antigénica del virus, el sexo, la edad y las características de la infección primaria o recidivante modifican el cuadro clínico. En este sentido, observamos pacientes adultos con gingivoestomatitis herpética o episodios de primoinfección típicos de la primera infancia o adolescencia y así como la identificación del VHS-2, que por lo general causa lesiones genitales, en las lesiones de la cavidad oral.
En las lesiones de presentación atípica, la histopatología aun tiene valor para el diagnóstico diferencial al permitir observar los cambios citopáticos en la morfología de las células, la marginación de la cromatina, lisis o necrosis o vacuolización, así como la formación de células gigantes multinucleadas.
Otros métodos de diagnóstico, como la inmunohistoquímica, ofrecen algunas ventajas. Su principal utilidad se relaciona con la posibilidad de determinar, con gran precisión, la estirpe de la célula involucrada.
La aplicación de la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ofrece mayor fiabilidad aun. Finalmente, la prueba del anticuerpo fluorescente es hoy en día el método más rápido, viable y seguro.
Una de las consecuencias no deseadas de la restauración inmunológica asociada con la TARGA es el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI). Este se caracteriza por la aparición, durante los meses iniciales posteriores al inicio de la TARGA, de manifestaciones clínicas de evolución adversa por las cuales algunas infecciones previamente subclínicas se hacen clínicamente manifiestas. Se cree que estos fenómenos son resultado de la recuperación de la respuesta inflamatoria del huésped. La mayoría de los casos de SIRI se presentan dentro de los 3 primeros meses de comenzada la TARGA; más raramente, algunos casos de SIRI aparecen durante las 2 primeras semanas de tratamiento antirretroviral, lo que refleja la rápida mejoría en la función inmune secundaria a la caída en la carga viral.
El caso clínico presentado reúne las condiciones para considerarlo dentro del diagnóstico de SIRI. La observación de pequeñas vesículas, lesión elemental de las virosis herpéticas entre las lesiones existentes en la lengua coincidieron con el diagnóstico del último histopatólogo consultado. El estudio histológico, la inmunohistoquímica y la epifluorescencia brindaron un diagnóstico preciso de su etiología.
Los autores manifiestan que no existen conflictos de intereses ni vínculos financieros reales o potenciales ni patrocinio alguno en relación con este trabajo que puedan motivar parcialidad o conflicto de intereses.
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