HIDROTORAX HEPATICO. PRESENTACION DE UN CASO Y REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

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HIDROTORAX HEPATICO. PRESENTACION DE UN CASO Y REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

El hidrotórax hepático es la acumulación de líquido pleural en sujetos con cirrosis sin enfermedad primaria pleural o cardíaca. Se relata un caso que se presenta con hidrotórax hepático sin ascitis como primera manifestación clínica de cirrosis.

Autor
Bernardo Frider
Columnista Experto de SIIC

Institución del autor
Hospital Argerich, Buenos Aires, Argentina

Coautores
César Sanchez*
MD, Hospital Argerich, Buenos Aires, Argentina*

Clasificación en siicsalud
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Primera edición en siicsalud
15 de septiembre, 2010

Caso clínico

HIDROTORAX HEPATICO. PRESENTACION DE UN CASO Y REVISION DE LA BIBLIOGRAFIA

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Introducción
El hidrotórax hepático se define como la acumulación de una cantidad significativa de líquido pleural en un paciente con cirrosis sin enfermedad primaria pleural o cardíaca.¹ Es una complicación infrecuente de la enfermedad hepática avanzada, con una prevalencia aproximada del 4% al 6% de todos los pacientes con cirrosis y del 10% en pacientes con cirrosis descompensada.² Los pacientes con hidrotórax hepático en general tienen enfermedad hepática avanzada con hipertensión portal y la mayoría de ellos requieren trasplante hepático. En los últimos años se han implementado modalidades de tratamiento como la videotoracoscopia o los shunts portosistémicos que pueden ser de ayuda como puente al trasplante. El objetivo es relatar un caso que se presenta con hidrotórax hepático sin ascitis como la primera manifestación clínica de cirrosis, con una inusual respuesta al tratamiento farmacológico convencional y una revisión de la bibliografía.

Caso clínico
Mujer de 66 años admitida en internación en nuestro servicio por disnea clase funcional III. Tenía antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hematoma subdural traumático y alcoholismo. Durante el último año fue sometida a varias toracocentesis en otra institución, por derrame pleural derecho de etiología no aclarada. Presentaba semiología de derrame pleural en base de hemitórax derecho, edema bimaleolar leve y hepatomegalia de 14 cm por debajo del reborde costal. El resto del examen físico no mostraba anormalidades relevantes. La radiografía de tórax evidenciaba opacidad homogénea de concavidad superior en hemitórax derecho, sugestiva de derrame pleural, confirmado por ecografía, que a la vez descartó la presencia de ascitis. La única alteración del electrocardiograma fue el desplazamiento el eje eléctrico del complejo QRS hacia -15º y el ecocardiograma con Doppler fue normal. En la tabla 1 se describen los resultados de los principales estudios bioquímicos.

Se realizó videoendoscopia digestiva alta que demostró várices esofágicas de grado II. Las determinaciones de HBsAg, anti-HBc y anticuerpos contra el virus de la hepatitis C fueron negativas. El examen fisicoquímico del líquido pleural arrojó los resultados que se incluyen en la tabla 2. .

Se inició tratamiento con dieta hiposódica, espironolactona 100 mg/día y propranolol 60 mg/día, observándose una excelente respuesta clínica, puesta de manifiesto por la desaparición de la disnea y del derrame pleural en el término de cinco días.

Discusión
Se presenta un caso no frecuente de hidrotórax hepático sin ascitis como primera manifestación de descompensación hepática que responde rápidamente, en forma inusual, al tratamiento con diuréticos y dieta hiposódica. Se define como hidrotórax hepático un derrame pleural superior a 500 ml en pacientes con cirrosis, sin enfermedad cardiopulmonar coexistente y en ausencia de otras enfermedades que puedan justificar su producción.^1,2 Representa una manifestación de enfermedad hepática crónica descompensada, tal como lo es la ascitis, la encefalopatía hepática o la hemorragia por várices esofágicas.¹ El mecanismo de producción más aceptado es el pasaje de líquido ascítico desde el espacio peritoneal al pleural, a través de defectos diafragmáticos congénitos o adquiridos, favorecido por el gradiente de presión entre el tórax y el abdomen. Estos defectos, ubicados en la porción tendinosa del diafragma, generalmente son menores de 1 cm y permiten la acumulación de líquido en la pleura cuando su capacidad de absorción es superada.² La presentación clínica de los pacientes con hidrotórax hepático es variable. La mayoría se presenta en pacientes con signos y síntomas de cirrosis con ascitis; otros pueden presentarse con sintomatología respiratoria predominante, y también puede desarrollarse en pacientes sin ascitis. El derrame pleural es derecho en la mayoría de los casos (85%), pero puede ser izquierdo (13%) o bilateral (2%).³ A diferencia de la ascitis, la acumulación de cantidades relativamente pequeñas de líquido pleural (menos de 1 000 ml) provoca síntomas, que varían desde la intolerancia al ejercicio, tos y malestar torácico inespecífico hasta la insuficiencia respiratoria franca.² Esta fue la forma de presentación en nuestra paciente, que mostró disnea clase funcional II, quizás exacerbada por la anemia que también tenía. El diagnóstico debe sospecharse cuando un paciente con cirrosis se presenta con derrame pleural unilateral, generalmente derecho, en ausencia de otras causas que justifiquen su producción.¹ La toracocentesis diagnóstica de 40 a 50 ml es suficiente para realizar el examen fisicoquímico, la tinción de Gram y el cultivo. El líquido es un trasudado con características similares a las del líquido ascítico de la hipertensión portal, aunque los niveles de proteínas totales y de albúmina pueden ser ligeramente mayores. El gradiente de albúmina entre el suero y el líquido pleural, equivalente del gradiente de albúmina suero-ascitis (GASA), es habitualmente mayor de 1.1, como en la ascitis cirrótica.⁴ Si el diagnóstico es incierto, por ejemplo en ausencia de ascitis o cuando el hidrotórax es izquierdo, puede ser útil la inyección intraperitoneal de sulfuro coloidal o albúmina humana marcados con tecnecio 99 para comprobar la migración del radioisótopo hacia la cavidad pleural. Con este método se informó una sensibilidad del 71% y una especificidad del 100%.⁵ Los pacientes con hidrotórax hepático pueden presentarse o complicarse con empiema bacteriano espontáneo (EBE), posiblemente debido a diseminación directa de la infección desde el líquido ascítico o por bacteriemia transitoria. Se sospecha cuando aparece fiebre, dolor pleurítico, encefalopatía o deterioro inexplicable de la función renal. Se define con un recuento de polimorfonucleares en líquido ascítico superior a 500 células/mm³ o bien con cultivo positivo y recuento superior a 250 células/mm³, una vez excluido el derrame pleural paraneumónico. Esta complicación se describe hasta en 13% de los pacientes con hidrotórax hepático, casi la mitad tiene lugar en ausencia de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y su mortalidad se aproxima al 20%.⁶ Los gérmenes más frecuentes son Escherichia coli, especies de Streptococcus, enterococo, Klebsiella y Pseudomonas. Como en la PBE, los factores de riesgo para el desarrollo de EBE son los niveles bajos de la fracción 3 del complemento o de proteínas en el líquido pleural y puntaje de Child-Pugh C.⁶ Como el hidrotórax hepático es una manifestación de hepatopatía avanzada, debe considerarse en la evaluación inicial que el paciente puede ser candidato para trasplante hepático.⁴ El tratamiento médico convencional con dieta hiposódica y diuréticos (espironolactona con furosemida o sola), con el objetivo de forzar un equilibrio negativo es efectivo, al menos transitoriamente, en 90% de los casos.⁴ En el 10% restante el hidrotórax persiste o las complicaciones del tratamiento son inaceptables y se define entonces como refractario,⁷ para el cual deben evaluarse otras opciones terapéuticas. La toracocentesis es un procedimiento útil en la emergencia para aliviar la disnea, pero la regeneración del líquido pleural es la regla, en particular cuando la natriuresis es inferior a 10 mEq/l.¹ Se sugiere no remover más de 2 litros por vez para minimizar el riesgo de hipotensión y edema pulmonar. Entre las complicaciones del procedimiento se citan neumotórax, hemorragia, infección y laceración del hígado o del bazo. Cuando se requiere toracocentesis cada 3 semanas o menos, debe elegirse un tratamiento alternativo. Debe evitarse la colocación de un tubo torácico como única medida, pues se asocia con variadas complicaciones, algunas de ellas graves, que incluyen enfisema subcutáneo, laceración de pulmón, hígado o bazo, hemotórax, edema pulmonar unilateral (ex vacuo), pérdida masiva de proteínas, de electrolitos o de ambos, infección y hemorragia.⁸ La pleurodesis con tetraciclinas o talco fracasa en, al menos, un tercio de los pacientes porque la rápida reproducción del líquido pleural impide la aposición uniforme de ambas hojas de la serosa. Además, se observa que el hidrotórax recurre dentro de los 3 meses en más del 40% de los pacientes. Las complicaciones descritas son fiebre, dolor torácico, neumotórax, empiema, neumonía e infección de la herida y la mortalidad se acerca al 40% en el mismo período.⁹ La colocación de un shunt portosistémico hepático transyugular (TIPS) es la opción más efectiva para el tratamiento del hidrotórax hepático refractario. Se logra una respuesta parcial o completa del 70% al 80% y la morbimortalidad asociada es significativamente menor que con el shunt portosistémico quirúrgico.⁷ Debe considerase una medida transitoria en el camino hacia el trasplante hepático y se ha descrito que mejora el puntaje de Child en el 30% de los pacientes. Entre las complicaciones, se destacan la obstrucción del shunt, que sucede en 30% a 50% dentro de los 9 meses, y la encefalopatía hepática, que se presenta en el 25%. También se describen insuficiencia cardíaca y anemia hemolítica. La edad mayor de 60 años y la gravedad de la enfermedad hepática predicen la mortalidad luego del procedimiento, que oscila entre el 25% y el 40%. La toracoscopia asistida por video (VAT) con reparación de defectos diafragmáticos seguida de pleurodesis ha sido informada como efectiva en el 53% de los casos,¹⁰ pero dado el reducido número de pacientes tratados hasta el presente no es posible obtener conclusiones definitivas respecto de su utilidad. Sin embargo, pese a la significativa morbilidad asociada con el procedimiento, puede considerarse una alternativa para los casos en que está contraindicada la colocación de TIPS.¹ Cuando se presenta EBE, el tratamiento consiste en iniciar sin demora la administración de una cefalosporina de tercera generación (por ej, ceftriaxona 1 g cada 24 horas) por 7 a 10 días.¹⁵ Como se describió que la infusión de albúmina reduce la mortalidad en la PBE y pese a que no hay estudios que hayan comprobado su utilidad, también se sugirió su utilización en el contexto del EBE.¹

Conclusión
El hidrotórax hepático es una complicación infrecuente y tardía de la hipertensión portal cirrótica. Puede responder al tratamiento médico convencional con restricción de sal y diuréticos. No obstante, tanto el tratamiento médico como la toracocentesis evacuadora repetida, la inserción de TIPS, la VAT con reparación de defectos diafragmáticos y la pleurodesis, deben ser consideradas medidas transitorias para aliviar las manifestaciones clínicas mientras se planifica el trasplante hepático. La mortalidad tiene relación directa con la edad del paciente y su puntaje de Child.

Enviar correspondencia a:
Bernardo Frider, Hospital Argerich, 1155, Buenos Aires, Argentina,
e-mail: frider@bigfoot.com

Bibliografía del caso clínico
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2 Gur C, IlanY, Shibolet O. Hepatic hydrothorax -patophysiology, diagnosis and treatment- review of the literature. Liver International 2004; 24:281-4.
3 Ackerman Z, Reynolds TB. Evaluation of pleural fluid in patients with cirrhosis. J Clin Gastroenterology 1997; 25(4):619-22.
4 Gines P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodes J. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med 2004; 350:1646-54.
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8 Runyon BA, Greenblatt M, Ming RH. Hepatic hydrothorax is a relative contraindication to chest tube insertion. Am J Gastroenterol 1986; 81:566-7.
9 Milanez de Campos JR, Filho LO, De Campos Werebe E et al. Thoracoscopy and talc poudrage in the management of hepatic hydrothorax. Chest 2000; 118:13-7.
10 Ferrante D, Arguedas MR, Cerfolio RJ, Collins BG, Van Leeuwmen DJ. Video-assisted throracoscopy surgery with talc pleurodesis in the management of symptomatic hepatic hydrothorax. Am J Gastroenterol 2002; 97:3172-5.

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