Autor del comentario
Rolando Espinoza Cárdenas 
Profesor titular de Dermatología, Universidad Católica de Cuenca, Cuenca, Ecuador

Es habitual en la práctica diaria del dermatólogo encontrar morbilidad psiquiátrica que puede manifestarse como psicodermatosis propiamente dicha o como complicaciones psicológicas en enfermedades de carácter crónico. Los antidepresivos van a ser los fármacos más empleados en nuestras consultas y concretamente los inhibidores de la recaptación de serotonina. Estos son seguros y tienen pocos efectos secundarios, entre los que se destacan las alteraciones gastrointestinales, el insomnio y la disfunción sexual. Otros antidepresivos utilizados en dermatología son los tricíclicos (doxepina y amitriptilina) y los tetracíclicos (mirtazapina). Estos bloquean la recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina, y a su vez antagonizan los receptores histaminérgicos, colinérgicos y alfa adrenérgicos, son útiles en excoriaciones neuróticas, prurito generalizado y urticaria crónica. La amitriptilina se emplea para el tratamiento

de la neuralgia posherpética. Los principales efectos secundarios son: sedación, visión borrosa, sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento y aumento de la presión intraocular. Pueden ocasionar efectos cardiovasculares, arritmias y prolongación del intervalo QT. Se concluye que el tratamiento con antidepresivos, como monoterapia o en combinación con otros fármacos, alivia los síntomas en diversas enfermedades cutáneas; específicamente con alivio del prurito, y antiinflamatorios, como en la psoriasis; por lo tanto, el manejo de los trastornos psicocutáneos requiere de un enfoque multidisciplinario en las unidades emergentes de medicina psicosomática. La colaboración entre dermatólogos, psicólogos y psiquiatras permite realizar un tratamiento integral del paciente. Finalmente, en este comentario científico hacemos hincapié en que nosotros los dermatólogos debemos tener conocimientos básicos de los psicofármacos para poder realizar un adecuado manejo terapéutico, siempre pensando en el bienestar físico y emocional de nuestros pacientes. Copyright © SIIC, 2019

Autor del comentario
Iván Mendoza⁽¹⁾ Karina González Carta⁽²⁾ Iván Mendoza Britto<sup>(3)  

(1)</sup> Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela
⁽²⁾ Mayo Clinic, Rochester, EE.UU.
⁽³⁾ Hospital Jackson Memorial, Miami, EE.UU.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la primera causa de muerte en la mayoría de los países del mundo.^1-3 Estas afecciones, junto con la depresión, se consideran una dupla peligrosa que representa la primera causa de incapacidad a nivel mundial; cuando coinciden, multiplican el riesgo de morbilidad y mortalidad.^1-7 En una excelente publicación de SIIC se presenta una entrevista al Dr. José Bonet, de Argentina, que revisamos en este comentario editorial. El Dr. Bonet aborda en forma clara e integral los diversos aspectos de la relación entre dos afecciones que comentamos a continuación.¹
Epidemiología
La depresión tiene una alta prevalecía en los pacientes con ECV, tres veces mayor que en la población general. Dos tercios de los individuos hospitalizados con un infarto de miocardio tienen

alguna forma de depresión. En pacientes con insuficiencia cardíaca grave la cifra de depresión asciende hasta un 40%. En los que reciben el implante de un desfibrilador automático esta cifra aumenta a más del 25% y si experimentan choque por el dispositivo la cifra de depresión es aun mayor. Hasta un 30% de los enfermos sometidos a cirugía de revascularización miocárdica presentan algún grado de depresión.^1-5
La depresión es un factor de riesgo cardiovascular independiente para la aparición de ECV, duplicando en riesgo en la población general y también en los pacientes con ECV de tener un nuevo evento. Existe un gradiente: mientras más grave la depresión mayor el riesgo cardiovascular.^1-5
La depresión es un marcador de riesgo que aumenta tres veces el riesgo de un infarto del miocardio y la mortalidad. Empeora el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad arterial coronaria. Se considera un marcador de mal pronóstico en sujetos con síndrome coronario agudo.^1-3
La depresión y las ECV tienen una importante repercusión en la calidad de vida, carga económica y pérdida de productividad.^1-7
Se recomienda investigar la presencia de depresión en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Las barreras principales son la falta de conocimiento de los médicos sobre este trastorno y la falta de tiempo para investigarlo.^1-3

Etiología. Mecanismos fisiopatológicos
Los progresos actuales en neurociencias demuestran cada vez con mayor claridad las vías biológicas que median las relaciones observadas entre estos dos tipos de afecciones. Existen varios mecanismos posibles biológicos que incluyen:^1-5 Alteración del sistema nervioso autónomo, alteración de la función plaquetaria, factores procoagulantes y protrombóticos, disfunción endotelial, factores neurohormonales, factores genéticos ligados al transporte de serotonina, estado proinflamatorio, baja adhesión al tratamiento médico, alteraciones de conducta, hábitos de salud, percepción de pérdida.
Tratamiento
Los progresos neurocientíficos en la comprensión de esta asociación de enfermedades no han venido de la mano de avances comparables en cuanto a nuevas opciones terapéuticas. Aparte de las intervenciones no farmacológicas, seguimos basándonos en el uso de antidepresivos con indicaciones más por el uso clínico que por la evidencia de efectividad e inocuidad.¹
Las diferentes recomendaciones de tratamiento incluyen^1-6 diferentes modalidades de psicoterapia,^1-3 terapia farmacológica.^1-3 Según las guías más recientes, como la NICE, se recomienda terapia farmacológica para cuadros de depresión moderados a graves o que se prolongan en el tiempo sin mejoría. Como primera opción se recomiendan los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram o escitalopram ya que, de acuerdo con la información revisada, presentan la mejor ecuación riesgo/beneficio como la mejor opción de forma genérica, ya que no hay uno en particular que haya demostrado ser mejor que otro en cuanto a efectividad.^1-3 De todas maneras, eso no quiere decir que sea indistinto elegir uno u otro ya que, a veces, se tienen en cuenta algunas particularidades de cada droga para su elección definitiva. Por ejemplo, la fluoxetina suele tener mayor posibilidad de interacciones farmacológicas con otras drogas, en comparación con el citalopram o el escitalopram; pero a su vez, estos dos han mostrado tener un mayor potencial de generar prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, que puede no ser problemático o grave en pacientes sin antecedentes de arritmia cardíaca pero puede llegar a serlo en individuos con dicho antecedente. Otro ejemplo es la paroxetina, que suele ser una excelente opción en cuanto a eficacia en pacientes con la comorbilidad ansiedad/depresión.^1-3 También debn tenerse en cuenta la rehabilitación cardíaca, el ejercicio físico,^1-3 y los programas de manejo de la enfermedad.^1-3 Conclusión
Las ECV son la causa principal de morbilidad, mortalidad e incapacidad en la mayoría de los países del mundo La depresión es más prevalente en pacientes con ECV que en la población general y ocasiona un aumento de morbilidad y mortalidad. Constituye un factor de riesgo independiente para la aparición de ECV y un marcador de riesgo que se asocia con peor pronóstico, particularmente en los pacientes con enfermedad arterial coronaria o con insuficiencia cardíaca. La dupla de ECV y depresión tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y pérdida de productividad.
Se recomienda investigar la presencia de depresión en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Las barreras principales son la falta de conocimiento de los médicos sobre este trastorno y la falta de tiempo para investigarlo.
Los progresos en la compresión de la relación entre ECV y depresión no han venido de la mano de avances comparables de nuevas opciones terapéuticas.
Existen diversas modalidades de tratamiento no farmacológico como psicoterapia, rehabilitación cardíaca, ejercicio físico y programas de manejo de la enfermedad. En cuanto al tratamiento farmacológico, los ISRS siguen siendo la primera opción, individualizando el tratamiento.
Copyright © SIIC, 2019

Bibliografía
1. Bonet J. Trastornos depresivos en enfermos cardiovasculares. Entrevistas a Expertos [Electronic]. Colección Entrevista a Expertos siicsalud 1-4, 2016. https://www.siicsalud.com/pdf/ee_bonet_d1216.pdf. Accessed November 2019.
2. Dhar AK, Barton DA. Depression and the link with cardiovascular disease. Front Psychiatry 7:33-33, 2016.
3. Hare DL, Toukhsati SR, Johansson P, Jaarsma T. Depression and cardiovascular disease: a clinical review. European Heart Journal 35(21):1365-1372, 2013.
4. Celano CM, Huffman JC. Depression and cardiac disease: a review. Cardiology in review 19(3):130-142, 2011.
5. Carney RM, Blumenthal JA, Freedland KE, et al. Depression and late mortality after myocardial infarction in the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) study. Psychosomatic medicine 66(4):466-474, 2004.
6. Cassano P, Fava M. Depression and public health: an overview. Journal of Psychosomatic Research 53(4):849-857, 2002.
7. Brown AD, Barton DA, Lambert GW. Cardiovascular abnormalities in patients with major depressive disorder: autonomic mechanisms and implications for treatment. CNS Drugs 23(7):583-602, 2009.

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Luz Gracia Don 
Jefa de Servicio, Hospital San Martín, Parana, Argentina

El corazón siempre ha estado relacionado con las emociones. Si nos remitimos al origen del término, proviene del sánscrito (una de las lenguas indoeuropeas más antiguas); la palabra en este idioma es hrid, que significa “saltador”, en referencia a los saltos que el corazón da en el pecho en respuesta al ejercicio y las emociones. El término en griego se pronuncia kirdía que luego pasa a ?a?d?a (cardia) o al latín cor, que es tomado en forma similar por las lenguas latinas europeas, excepto en rumano que se denomina ínima, que se relaciona con ánima o alma, nuevamente relacionando el cuerpo con lo espiritual.
Por lo que podemos ver, en su etimología siempre el corazón ha estado relacionado con las emociones, y se ha

demostrado desde hace un tiempo en forma fehaciente que la depresión se considera un factor de riesgo para producir enfermedad cardiovascular (fundamentalmente la cardiopatía isquémica), y a la inversa, que la aparición de una lesión cardíaca puede producir depresión. La importancia de esta entrevista al doctor José Bonet, reconocido psiquiatra de la Fundación Favaloro, es sumar a la literatura con la que contamos, la experiencia de este profesional en el tema.
Luego de su lectura nos surgen algunas conclusiones: En primer lugar, que a pesar de que los trabajos realizados en este campo no son concluyentes con respecto a que las intervenciones farmacológicas demuestren un nivel de evidencia alto, es indiscutible su uso como elemento de prevención primaria o secundaria.
También, que debemos tener en cuenta que los antidepresivos podrían modificar la agregación plaquetaria y alterar el endotelio en los pacientes con enfermedad cardiovascular, y que además algunos antidepresivos tienen efectos cardiotóxicos, por lo que su empleo estaría limitado.
Además, que su administración debe comenzarse en forma gradual y que su efecto comienza a verse luego de la segunda o tercera semana. Los inhibidores de la recaptación de serotonina parecen ser los medicamentos de primera línea a utilizar, teniendo en cuenta que son los que presentan una mejor relación riesgo/beneficio.
Por otra parte, no existe un medicamento único para todos los pacientes si no que debemos elegir el más adecuado para cada enfermo en particular.
Los inhibidores de la recaptación de serotonina no están exentos de efectos colaterales, ya que pueden producir hiponatremia grave en pacientes ancianos y sangrado en aquellos que además están tomando antiagregantes plaquetarios. La fluoxetina es el fármaco que más interacciones medicamentosas presenta y el escitalopram puede prolongar el intervalo QT, y por lo tanto debe administrarse con precaución en pacientes con arritmias. El tiempo de duración recomendado por las guías sería de 9 a 12 meses en los pacientes que evolucionen sin complicaciones, en los que presenten recaídas la duración debería prolongarse.
Como último punto debemos tener en cuenta que si bien existen otras opciones farmacológicas, como los antidepresivos tricíclicos, estos presentan muchos más efectos colaterales sistémicos y cardiovasculares, por lo que su uso quedaría restringido.
Como corolario a esta excelente entrevista, los médicos clínicos en general y los cardiólogos en particular debemos considerar la depresión como una de las posibles causas y consecuencia de la enfermedad cardiovascular especialmente la cardiopatía isquémica, sabemos que contamos con herramientas farmacológicas para tratarla, habiendo puntualizado los elementos a tener en cuenta cuando los administremos.

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Rosario Guevara 
Especialista en Psicología Clínica, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

Es relevante destacar el aporte ofrecido en esta entrevista, con respecto a la utilización adecuada y oportuna de los psicofármacos, en pacientes con enfermedades cardiovasculares (ECV), utilizando referencias de guías actualizadas que consideran diferentes factores, cuando se decide que un paciente sea medicado. La necesidad de abordar apropiadamente al paciente con ECV permite que éste tenga una mejor calidad de vida. La depresión es uno de los trastornos principales encontrados en estos casos, enfermedad que debe ser prevenida y manejada en muchos casos con psicofármacos, para evitar la complicación de las ECV. En los individuos con depresión es importante atender el factor de riesgo existente para desencadenar una ECV; como también la mayor posibilidad, que tienen los pacientes con enfermedades cardiovasculares de presentar

alteraciones en el estado de ánimo por su estado de salud.
El considerar los factores de riesgo en las ECV y los trastornos depresivos permite ayudar al paciente a disminuir complicaciones de mayor índole. La genética cumple un papel importante en el desencadenamiento de ciertas enfermedades, los factores predisponentes en las ECV y en los trastornos depresivos son importantes de evaluar juntamente con otros aspectos, como son el sistema psicoinmunoneuroendocrino, el contexto familiar y social. La edad del paciente, tipo de enfermedad, tiempo de diagnóstico, dosis, evolución, efectos adversos producidos por ciertos psicofármacos y combinaciones de diferentes tratamientos; son fundamentales al decidir la prescripción médica y seguimiento. En particular, cuando se pueden sufrir una o ambas enfermedades (ECV y trastorno depresivo). Lo importante es que los psicofármacos no afecten negativamente la condición cardiovascular. En el caso de los pacientes con depresión se pretende que se disminuya la sintomatología, para prevenir la posibilidad de ECV. Teniendo presente en ambos casos la necesidad de ingerirlo durante un tiempo determinado, para que haga efecto y mantenerlo por un tiempo, con la finalidad de que el paciente tenga mejoría y perdure por un lapso sin síntomas o sean eliminados definitivamente. No debemos dejar de tener en cuenta que cada paciente es único y así debe ser abordado para la prescripción psicofarmacológica y cardiovascular. Se debe hacer énfasis en evitar, en lo posible, efectos adversos producidos por la medicación.
La presencia de síntomas o trastornos depresivos requiere ser abordados, utilizando uno de los recursos más rápidos en hacer efecto como es el uso de antidepresivos, considerando el tipo de enfermedad cardiovascular padecida; como también los efectos secundarios y el tiempo hasta el efecto de los antidepresivos. Se dan las dos condiciones cuando el paciente sufre de depresión y es un factor de riesgo de ECV, como cuando el paciente ya ha sufrido la ECV y se requiere prevenir o afrontar, en el caso de ya existir la presencia de síntomas o trastornos depresivos.
Uno de los factores relevantes a considerar es la adhesión al tratamiento tanto cardiovascular, como en el caso de requerirlo, el psicofarmacológico. La importancia de un adecuado seguimiento por un especialista, para evaluar su efecto y la prescripción de psicofármacos, es necesaria para precisar dosis y cambios de medicación de acuerdo con lo que realmente requiere y sea más beneficioso al paciente. El estilo de vida del paciente sufre modificaciones. Existen actividades de la vida diaria, que al inicio de padecer una ECV deben dejarse por un tiempo y luego empiezan a retomarse, pero es un tiempo de modificaciones y adaptaciones. El paciente percibe cambios antes y después de la enfermedad en sus hábitos de vida. Puede observarse en el paciente la manifestación de miedo, ansiedad, depresión, mayor temor a la muerte, entre otros. Los factores de protección para ambas enfermedades (física y mental) son relevantes, como fortalezas existentes y necesarias de utilizar, en la prevención y recuperación del paciente. Es frecuente apreciar que los pacientes con ECV no le adjudiquen ninguna relación a su enfermedad física (ECV) con la alteración en el estado de ánimo (trastorno depresivo), siendo importante un abordaje integral de ambas. Se debe hacer énfasis en concientizar en el paciente la enfermedad que padece, estimular la decisión de autocuidarse y la aceptación de la enfermedad. Evidentemente, los daños producidos por las ECV producen cambios en la vida del paciente. Es relevante tener en cuenta cómo interfiere su edad, en el caso de que sea un infante, adulto o adulto mayor; las modificaciones que se producen en los estilos y hábitos de vida, la medicación que debe cumplir, el impacto de un diagnóstico médico y psiquiátrico. La relevancia de la prevención primaria y psicoeducativa debe estar enfocada en un mejor abordaje. Los aspectos biológicos, psicológicos, sociales, ecológicos y culturales deben ser considerados en la evaluación integral y el tratamiento del enfermo. Al mejorar su condición física o mental o ambas, su estado de salud se verá favorecido. El trabajo multidisciplinario con las diferentes especialidades, en las cuales el paciente requiere ser evaluado y tratado, permitirán que se le brinde en conjunto la ayuda necesaria para su recuperación física y mental. Con respecto a la familia, hay angustia, existen preguntas con respecto a la enfermedad, sin conocer muchas veces la mejor manera de abordar al paciente y los cambios que se generan en cada uno de los miembros. Puede haber miedos y temores del paciente, así como en la familia, de que ocurra otro evento cardiovascular que pueda empeorar la condición física. La familia o el cuidador principal requieren apoyo ante los cambios que también se producen en la dinámica personal, requiriendo apoyo, atención y psicoeducación. Es imprescindible ayudar a la familia del paciente con ECV. Los grupos de apoyo son sanadores y proporcionan gran beneficio psicoemocional, la conformación de grupos para familiares y la psicoterapia de grupo son grandes recursos que favorecen el bienestar del paciente y su entorno. En conjunto con el uso de psicofármacos, encontramos que la psicoterapia es fundamental en la atención del paciente con ECV. Existen diferentes enfoques teóricos y modalidades que pueden ayudar al enfermo ante el impacto de conocer un diagnóstico, aceptar la enfermedad y cumplir con un tratamiento cardiológico, psiquiátrico o de ambos tipos. Lo importante es evitar y mantener el menor evento de recaídas, para que no se complique el estado de salud del individuo afectado. Cuando un paciente empieza a adquirir habilidades para afrontar los cambios que le produce una enfermedad, logra canalizar de mejor manera su estado de salud y darle una visión diferente a lo que está padeciendo. Si el paciente tiene un mejor estilo de vida, adquiere destrezas para su autocuidado, mantiene un ritmo de vida sano, realizando actividades físicas y mentales que sean beneficiosas, disfruta de un ambiente familiar, social y laboral adecuado, estos serán factores relevantes que influirán de manera positiva en la vida de la persona.
Es muy importante que los pacientes con ECV sean resilientes, siendo un gran recurso que le permite al individuo seguir y aprender ante situaciones adversas. La psicoterapia individual, grupal y las redes personales son grandes recursos para que el paciente con ECV logre tener una buena calidad de vida.
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