Autor del comentario
Patricio Cristobal Rey 
Jefe de División Docencia e Investigación, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Universidad de Buenos Aires., Buenos Aires, Argentina

Introducción

En la actual pandemia por coronavirus hay diferentes grupos de personas en la población general, con distintos grados de afectación de su salud mental asociada a factores que van desde los más funcionales vinculados al estrés psicosocial, hasta aquellos más neurobiológicos ligados a la propia enfermedad por SARS-CoV-2. Una importante proporción de personas, sufran o no la enfermedad por coronavirus, presentarán síntomas psicológicos, psiquiátricos y neuropsiquiátricos, siendo muchos de estos pacientes parte del personal sanitario que se encuentra más expuesto, con mayor estrés laboral, miedo al contagio y/o contagio efectivo con padecimiento de la enfermedad. Los pacientes con sospecha o confirmación de Covid-19, experimentan miedo intensificado y estrés a las consecuencias negativas de estar infectado y, si son personal sanitario, se le agrega

un incremento de alerta por mayor potencial de contagio propio y de sus familias por vínculo convivencial. Aquellos que están en cuarentena, también pueden experimentar aburrimiento, soledad, miedo y peligro inminente no solo de enfermedad sino de conflictos interpersonales, dificultades económicas e incertidumbre futura (1). Impacto en Salud Mental
Además de la angustia psicológica asociada a la actual pandemia, sabemos que existe afectación directa del virus a nivel cerebral y, afectación indirecta mediada por la respuesta inmunológica del huésped, con variable repercusión en el sistema nervioso central (SNC) y periférico (SNP). Existe evidencia actual de secuelas neuropsiquiátricas relacionadas con Covid-19, que se condice con reportes de pandemias virales ya pasadas. Las pandemias anteriores han demostrado que diversos tipos de síntomas neuropsiquiátricos, como inestabilidad emocional, psicosis, delirium, agitación, encefalopatía, afectación cerebrovascular, disfunción neuromuscular y procesos desmielinizantes, pueden acompañar la infección viral aguda, o pueden seguir a la infección por semanas, meses o más en pacientes recuperados, por lo que se han postulado otros posibles mecanismos de afectación viral y autoinmunológica (2,3). El impacto psicológico de los eventos estresantes relacionados con un brote de enfermedad infecciosa, está mediado por las percepciones individuales de las personas. Muchos estudios observaron que los tratamientos psiquiátricos oportunos, proporcionan el control y la atenuación de síntomas psicológicos y psiquiátricos, disminuyendo la somatización, la repercusión física del estrés con disminución de la morbilidad y/o el empeoramiento o aparición de enfermedades médicas y secuelas neurológicas (4,5). La depresión, la ansiedad y los síntomas relacionados con el trauma se han asociado con brotes de CoV, pero no está claro si los riesgos son atribuibles a infecciones virales per se o a la respuesta inmune del huésped. Los estudios de trabajadores de la salud durante la epidemia de SARS-CoV-1, el brote de MERS-CoV y la pandemia actual de SARS-CoV-2 sugieren que la frecuencia y la gravedad de los síntomas psiquiátricos están asociadas con la proximidad a pacientes infectados con CoV. Sin embargo, estos estudios no probaron la serología o los marcadores inmunes en los trabajadores de la salud, y no se han realizado estudios que comparen los resultados psiquiátricos en los trabajadores de la salud que contrajeron CoV durante las pandemias versus aquellos que no lo hicieron. Por otro lado, la seropositividad para una cepa de CoV humana (HCoV-NL63) se ha asociado con antecedentes de trastorno del estado de ánimo, aunque no con su polaridad (es decir, depresión unipolar versus depresión bipolar) o con antecedentes de intentos de suicidio. Aunque actualmente existen datos muy limitados para los síntomas psiquiátricos relacionados con Covid-19, los sobrevivientes de SARS-CoV-1 fueron diagnosticados clínicamente con TEPT (54.5%), depresión (39%), trastorno de dolor (36.4%), trastorno de pánico (32.5%), y trastorno obsesivo compulsivo (15.6%) a los 31 a 50 meses después de la infección, un aumento dramático de su prevalencia previa a la infección de cualquier diagnóstico psiquiátrico del 3%. Por lo tanto, la necesidad de un seguimiento sostenido de tales síntomas relacionados con la infección por SARS-CoV-2, más allá de documentar los niveles de estrés agudo, es primordial y urgente (6,7,8,9,10).
Pandemias pasadas de esta magnitud ocurrieron hace decenas de años, por lo que se hicieron asociaciones inferenciales epidemiológicas entre prevalencia de infección viral y síntomas neuropsiquiátricos posiblemente asociados. En brotes de CoV más recientes, los síntomas neuropsiquiátricos generalmente se han subexplorado en relación con los síntomas respiratorios y de otro tipo. La amplitud de la pandemia actual de SARS-CoV-2 probablemente requerirá un examen más detallado de los mecanismos subyacentes y las intervenciones para las secuelas neuropsiquiátricas post-virales, que probablemente serán heterogéneas y extensas (11,12).
Conclusión
Para concluir podemos afirmar que dada la carga global de la infección por Covid-19 y, la importante repercusión en el sistema sanitario, es claro que las secuelas psicológicas, psiquiátricas y neuropsiquiátricas tardías se asociarán con una importante proporción de casos, por lo que las implicancias en incremento de la morbilidad para la salud pública mundial, será significativa. Por lo tanto, comprender la evolución y las características del impacto en Salud Mental en general, derivado de la infección por CoV-2 y descubrir los mecanismos patogénicos ayudarán a la aplicación de intervenciones dirigidas a los grupos y casos vulnerables (13).
Será relevante la implementación de monitoreo longitudinal de los síntomas neuropsiquiátricos y el estado neuroinmune en población general y personal de salud expuestos al SARS-CoV-2 en diferentes momentos a lo largo del curso de la vida, incluso a nivel intra uterino, durante el desarrollo infantil, en la edad adulta y en la edad avanzada, para detectar y tratar el impacto perjudicial a largo plazo de Covid-19 (14). Por todo esto, es importante la monitorización psicológica, psiquiátrica y neuropsiquiátrica a corto, mediano y largo plazo de individuos y personal de salud expuestos al SARS-CoV2 en distintos puntos del ciclo vital, para prevenir, detectar y tratar casos a tiempo para incrementar los niveles de Salud Mental del personal sanitario en particular y los trabajadores en general (15) Bibliografía
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Autor del comentario
Rolando Espinoza Cárdenas 
Profesor titular de Dermatología, Universidad Católica de Cuenca, Cuenca, Ecuador

Es habitual en la práctica diaria del dermatólogo encontrar morbilidad psiquiátrica que puede manifestarse como psicodermatosis propiamente dicha o como complicaciones psicológicas en enfermedades de carácter crónico. Los antidepresivos van a ser los fármacos más empleados en nuestras consultas y concretamente los inhibidores de la recaptación de serotonina. Estos son seguros y tienen pocos efectos secundarios, entre los que se destacan las alteraciones gastrointestinales, el insomnio y la disfunción sexual. Otros antidepresivos utilizados en dermatología son los tricíclicos (doxepina y amitriptilina) y los tetracíclicos (mirtazapina). Estos bloquean la recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina, y a su vez antagonizan los receptores histaminérgicos, colinérgicos y alfa adrenérgicos, son útiles en excoriaciones neuróticas, prurito generalizado y urticaria crónica. La amitriptilina se emplea para el tratamiento

de la neuralgia posherpética. Los principales efectos secundarios son: sedación, visión borrosa, sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento y aumento de la presión intraocular. Pueden ocasionar efectos cardiovasculares, arritmias y prolongación del intervalo QT. Se concluye que el tratamiento con antidepresivos, como monoterapia o en combinación con otros fármacos, alivia los síntomas en diversas enfermedades cutáneas; específicamente con alivio del prurito, y antiinflamatorios, como en la psoriasis; por lo tanto, el manejo de los trastornos psicocutáneos requiere de un enfoque multidisciplinario en las unidades emergentes de medicina psicosomática. La colaboración entre dermatólogos, psicólogos y psiquiatras permite realizar un tratamiento integral del paciente. Finalmente, en este comentario científico hacemos hincapié en que nosotros los dermatólogos debemos tener conocimientos básicos de los psicofármacos para poder realizar un adecuado manejo terapéutico, siempre pensando en el bienestar físico y emocional de nuestros pacientes. Copyright © SIIC, 2019

Autor del comentario
Iván Mendoza⁽¹⁾ Karina González Carta⁽²⁾ Iván Mendoza Britto<sup>(3)  

(1)</sup> Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela
⁽²⁾ Mayo Clinic, Rochester, EE.UU.
⁽³⁾ Hospital Jackson Memorial, Miami, EE.UU.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la primera causa de muerte en la mayoría de los países del mundo.^1-3 Estas afecciones, junto con la depresión, se consideran una dupla peligrosa que representa la primera causa de incapacidad a nivel mundial; cuando coinciden, multiplican el riesgo de morbilidad y mortalidad.^1-7 En una excelente publicación de SIIC se presenta una entrevista al Dr. José Bonet, de Argentina, que revisamos en este comentario editorial. El Dr. Bonet aborda en forma clara e integral los diversos aspectos de la relación entre dos afecciones que comentamos a continuación.¹
Epidemiología
La depresión tiene una alta prevalecía en los pacientes con ECV, tres veces mayor que en la población general. Dos tercios de los individuos hospitalizados con un infarto de miocardio tienen

alguna forma de depresión. En pacientes con insuficiencia cardíaca grave la cifra de depresión asciende hasta un 40%. En los que reciben el implante de un desfibrilador automático esta cifra aumenta a más del 25% y si experimentan choque por el dispositivo la cifra de depresión es aun mayor. Hasta un 30% de los enfermos sometidos a cirugía de revascularización miocárdica presentan algún grado de depresión.^1-5
La depresión es un factor de riesgo cardiovascular independiente para la aparición de ECV, duplicando en riesgo en la población general y también en los pacientes con ECV de tener un nuevo evento. Existe un gradiente: mientras más grave la depresión mayor el riesgo cardiovascular.^1-5
La depresión es un marcador de riesgo que aumenta tres veces el riesgo de un infarto del miocardio y la mortalidad. Empeora el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad arterial coronaria. Se considera un marcador de mal pronóstico en sujetos con síndrome coronario agudo.^1-3
La depresión y las ECV tienen una importante repercusión en la calidad de vida, carga económica y pérdida de productividad.^1-7
Se recomienda investigar la presencia de depresión en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Las barreras principales son la falta de conocimiento de los médicos sobre este trastorno y la falta de tiempo para investigarlo.^1-3

Etiología. Mecanismos fisiopatológicos
Los progresos actuales en neurociencias demuestran cada vez con mayor claridad las vías biológicas que median las relaciones observadas entre estos dos tipos de afecciones. Existen varios mecanismos posibles biológicos que incluyen:^1-5 Alteración del sistema nervioso autónomo, alteración de la función plaquetaria, factores procoagulantes y protrombóticos, disfunción endotelial, factores neurohormonales, factores genéticos ligados al transporte de serotonina, estado proinflamatorio, baja adhesión al tratamiento médico, alteraciones de conducta, hábitos de salud, percepción de pérdida.
Tratamiento
Los progresos neurocientíficos en la comprensión de esta asociación de enfermedades no han venido de la mano de avances comparables en cuanto a nuevas opciones terapéuticas. Aparte de las intervenciones no farmacológicas, seguimos basándonos en el uso de antidepresivos con indicaciones más por el uso clínico que por la evidencia de efectividad e inocuidad.¹
Las diferentes recomendaciones de tratamiento incluyen^1-6 diferentes modalidades de psicoterapia,^1-3 terapia farmacológica.^1-3 Según las guías más recientes, como la NICE, se recomienda terapia farmacológica para cuadros de depresión moderados a graves o que se prolongan en el tiempo sin mejoría. Como primera opción se recomiendan los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram o escitalopram ya que, de acuerdo con la información revisada, presentan la mejor ecuación riesgo/beneficio como la mejor opción de forma genérica, ya que no hay uno en particular que haya demostrado ser mejor que otro en cuanto a efectividad.^1-3 De todas maneras, eso no quiere decir que sea indistinto elegir uno u otro ya que, a veces, se tienen en cuenta algunas particularidades de cada droga para su elección definitiva. Por ejemplo, la fluoxetina suele tener mayor posibilidad de interacciones farmacológicas con otras drogas, en comparación con el citalopram o el escitalopram; pero a su vez, estos dos han mostrado tener un mayor potencial de generar prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, que puede no ser problemático o grave en pacientes sin antecedentes de arritmia cardíaca pero puede llegar a serlo en individuos con dicho antecedente. Otro ejemplo es la paroxetina, que suele ser una excelente opción en cuanto a eficacia en pacientes con la comorbilidad ansiedad/depresión.^1-3 También debn tenerse en cuenta la rehabilitación cardíaca, el ejercicio físico,^1-3 y los programas de manejo de la enfermedad.^1-3 Conclusión
Las ECV son la causa principal de morbilidad, mortalidad e incapacidad en la mayoría de los países del mundo La depresión es más prevalente en pacientes con ECV que en la población general y ocasiona un aumento de morbilidad y mortalidad. Constituye un factor de riesgo independiente para la aparición de ECV y un marcador de riesgo que se asocia con peor pronóstico, particularmente en los pacientes con enfermedad arterial coronaria o con insuficiencia cardíaca. La dupla de ECV y depresión tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y pérdida de productividad.
Se recomienda investigar la presencia de depresión en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Las barreras principales son la falta de conocimiento de los médicos sobre este trastorno y la falta de tiempo para investigarlo.
Los progresos en la compresión de la relación entre ECV y depresión no han venido de la mano de avances comparables de nuevas opciones terapéuticas.
Existen diversas modalidades de tratamiento no farmacológico como psicoterapia, rehabilitación cardíaca, ejercicio físico y programas de manejo de la enfermedad. En cuanto al tratamiento farmacológico, los ISRS siguen siendo la primera opción, individualizando el tratamiento.
Copyright © SIIC, 2019

Bibliografía
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Autor del comentario
Luz Gracia Don 
Jefa de Servicio, Hospital San Martín, Parana, Argentina

El corazón siempre ha estado relacionado con las emociones. Si nos remitimos al origen del término, proviene del sánscrito (una de las lenguas indoeuropeas más antiguas); la palabra en este idioma es hrid, que significa “saltador”, en referencia a los saltos que el corazón da en el pecho en respuesta al ejercicio y las emociones. El término en griego se pronuncia kirdía que luego pasa a ?a?d?a (cardia) o al latín cor, que es tomado en forma similar por las lenguas latinas europeas, excepto en rumano que se denomina ínima, que se relaciona con ánima o alma, nuevamente relacionando el cuerpo con lo espiritual.
Por lo que podemos ver, en su etimología siempre el corazón ha estado relacionado con las emociones, y se ha

demostrado desde hace un tiempo en forma fehaciente que la depresión se considera un factor de riesgo para producir enfermedad cardiovascular (fundamentalmente la cardiopatía isquémica), y a la inversa, que la aparición de una lesión cardíaca puede producir depresión. La importancia de esta entrevista al doctor José Bonet, reconocido psiquiatra de la Fundación Favaloro, es sumar a la literatura con la que contamos, la experiencia de este profesional en el tema.
Luego de su lectura nos surgen algunas conclusiones: En primer lugar, que a pesar de que los trabajos realizados en este campo no son concluyentes con respecto a que las intervenciones farmacológicas demuestren un nivel de evidencia alto, es indiscutible su uso como elemento de prevención primaria o secundaria.
También, que debemos tener en cuenta que los antidepresivos podrían modificar la agregación plaquetaria y alterar el endotelio en los pacientes con enfermedad cardiovascular, y que además algunos antidepresivos tienen efectos cardiotóxicos, por lo que su empleo estaría limitado.
Además, que su administración debe comenzarse en forma gradual y que su efecto comienza a verse luego de la segunda o tercera semana. Los inhibidores de la recaptación de serotonina parecen ser los medicamentos de primera línea a utilizar, teniendo en cuenta que son los que presentan una mejor relación riesgo/beneficio.
Por otra parte, no existe un medicamento único para todos los pacientes si no que debemos elegir el más adecuado para cada enfermo en particular.
Los inhibidores de la recaptación de serotonina no están exentos de efectos colaterales, ya que pueden producir hiponatremia grave en pacientes ancianos y sangrado en aquellos que además están tomando antiagregantes plaquetarios. La fluoxetina es el fármaco que más interacciones medicamentosas presenta y el escitalopram puede prolongar el intervalo QT, y por lo tanto debe administrarse con precaución en pacientes con arritmias. El tiempo de duración recomendado por las guías sería de 9 a 12 meses en los pacientes que evolucionen sin complicaciones, en los que presenten recaídas la duración debería prolongarse.
Como último punto debemos tener en cuenta que si bien existen otras opciones farmacológicas, como los antidepresivos tricíclicos, estos presentan muchos más efectos colaterales sistémicos y cardiovasculares, por lo que su uso quedaría restringido.
Como corolario a esta excelente entrevista, los médicos clínicos en general y los cardiólogos en particular debemos considerar la depresión como una de las posibles causas y consecuencia de la enfermedad cardiovascular especialmente la cardiopatía isquémica, sabemos que contamos con herramientas farmacológicas para tratarla, habiendo puntualizado los elementos a tener en cuenta cuando los administremos.