Autor del comentario
Sebastián Simonetti⁽¹⁾ Miguel González⁽²⁾ Horacio Alexander Guarin<sup>(3)  

(1)</sup> Clínica de la Obra Social Yacimientos Carboníferos (OSYC), Río Turbio, Argentina
⁽²⁾ Clínica de la Obra Social Yacimientos Carboníferos (OSYC), Río Turbio, Argentina
⁽³⁾ Clínica de la Obra Social Yacimientos Carboníferos (OSYC), Río Turbio, Argentina

El resumen objetivo Carga de Miopía Causada por la COVID-19 entre Niños de 6 a 8 Años aborda cómo la exposición a pantallas y medios electrónicos causada durante la etapa de confinamiento por COVID-19, afectó considerablemente la visión en niños en edad escolar en todo el mundo. No solamente aumentando la progresión de miopía, sino también, desencadenando forias y estrabismos latentes.
En Argentina, la forma más precisa de medir el estado refractivo en edad escolar es con una adecuada y minuciosa cicloplejia, siendo el ciclopentolato el fármaco más usado para tal fin.
En nuestra experiencia, además de la carga genética, los factores ambientales juegan un rol fundamental en el desarrollo de miopía. La edad en la cual existe mayor plasticidad sensorial es entre los 7

y 8 años. La exposición a pantallas además de afectar la visión de niños en edad preescolar, también aumentó la miopía en niños más grandes (10 y 13 años). Tanto en las edades de 5 a 8 años y 10 a 13 años, la miopía no mostró mayor progresión a lo habitual luego de finalizada la etapa de confinamiento pospandemia.
Este aumento ocurre sin dudas por la exposición, y cantidad de horas diarias permitidas, ante los dispositivos electrónicos, uno de los factores ambientales más importantes que contribuyen a la rápida progresión de miopía en esta etapa crítica de plasticidad sensorial.
La vida al aire libre, reducir las horas diarias ante pantallas electrónicas, el uso de luz natural durante el estudio y luz artificial por la noche, contribuyen a disminuir la progresión de miopía a esta edad. Los valores queratometricos y largo axil, son parámetros auxiliares indispensables actualmente para un adecuado seguimiento de la progresión junto a una buena cicloplejia.
Como conclusión, muchas veces el cambio de hábitos es el factor más importante para detener la progresión de la miopía. En casos en lo que esto no suceda, el uso de atropina 0.01%, los lentes de desenfoque periférico o ambos, es el tratamiento más utilizado actualmente para detener la progresión.
Sin dudas, el uso de pantallas es algo que llegó para quedarse, sin embargo, es responsabilidad del oftalmólogo instruir a padres y niños sobre la implicancia que esto conlleva en el estado refractivo y ofrecer todos los tratamientos modernos que estén al alcance para mejorar la calidad visual de los pacientes.
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María Marta Galán 
Hospital De Niños "Sor María Ludovica", La Plata, Argentina

Estadísticas conocidas desde el año 2020 calculan que el 50% de la población mundial será miope en el año 2050. Reconocen que la miopía es una enfermedad crónica cuyo comienzo temprano aumenta el riesgo de provocar discapacidad visual severa en la vida adulta. El abordaje terapéutico de esta patología incluye los tratamientos capaces de postergar su aparición o disminuir la progresión con medios ópticos y farmacológicos, sin embargo estos últimos no cuentan con la aprobación de los cuerpos regulatorios en muchos países, en particular la atropina que ha demostrado eficacia en los ensayos realizados en niños asiáticos aplicada en distintas concentraciones.
Hasta el momento no había productos farmacéuticos aprobados en los EE. UU. o Europa para tratar la

progresión de la miopía. En los EE. UU. se utiliza en dosis bajas sin preparaciones de calidad farmacéutica porque contienen conservantes. Lo que se ha asociado con posibles efectos colaterales, como ojo seco e irritación cornea crónica. El presente el resumen objetivo La Atropina en Concentraciones Bajas para el Tratamiento de la Progresión de la Miopía Infantil aborda lo trabajado en un ensayo costeado por NVK002 (Vyluma), que utilizó una formulación que evitó las posibles toxicidades por esta causa.
La atropina, un antagonista muscarínico no selectivo, se ha estudiado en los últimos años para postergar la aparición y disminuir la progresión de la miopía en los niños. Aunque todavía se desconocen el mecanismo exacto y el sitio de acción, la atropina se ha utilizado en diferentes concentraciones que podrían actuar sobre los receptores en las células ganglionares para limitar el adelgazamiento de coroides y esclera al disminuir la elongación ocular modificando la elasticidad de las fibras del colágeno en esta última. En dosis bajas y en concentraciones de hasta 0.05%, ha surgido recientemente como una opción farmacológica para controlar la progresión de la miopía en niños.
Se ha evaluado la eficacia de la atropina, pero no se ha realizado una evaluación cuantitativa de los efectos adversos. Dado que la mayor experiencia se ha obtenido en niños asiáticos, la raza y el color del iris son factores conocidos que influyen en la cicloplejía y los efectos adversos en los ojos de pigmentación clara de las personas blancas. Entre las concentraciones estudiadas por otros autores (LAMP) los niños más pequeños necesitaron la concentración más alta de 0.05% para lograr una reducción similar en la progresión de la miopía que los niños mayores con concentraciones más bajas.
En este ensayo realizado durante 3 años se trata de demostrar la eficacia y seguridad del colirio de atropina en concentraciones de 0.01% y 0.02%, midiendo resultados primaros como la refracción y el largo axil y en ambas se obtuvo el efecto buscado pero al 0.02% no aumento proporcionalmente el mismo y en ningún caso se registraron efectos adversos. Las deserciones no se atribuyeron a efectos colaterales. Se informaron las mediciones de seguridad para los participantes tratados (de 3 a 16 años de edad). No se incluye en el ensayo el esquema de tappering ni se estudia el rebote. Se respetaron las recomendaciones que ha enunciado el International Myopia Institute (IMI) en cuanto a la calidad de los ensayos, las pautas de Buenas Prácticas Clínicas, las disposiciones de la Declaración de Helsinki y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres o tutores legales. Se realizo en una población multirracial .La colocación del colirio permite ser aleatorizada y enmascarada lo que no ocurre con los tratamientos ópticos y la convierte en el tratamiento de elección en el grupo etario en que no están indicados otros como los lentes de contacto o la ortokeratologia.
En mayo de 2024 Vyluma anunció que recibió la aprobación de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) a su solicitud de su autorización de comercialización (MAA) para su solución de atropina en dosis bajas NVK002. Se confirma que la misma es elegible para una autorización de comercialización para uso pediátrico (PUMA).
Por esto la atropina a dosis bajas se convierte en el tratamiento de elección en la infancia en la Unión Europea. Respaldado por datos previamente informados del estudio clínico multicéntrico, controlado con placebo, de fase III CHAMP que evaluó la seguridad y eficacia del producto. También son cuestiones a considerar en cada paciente: Factores de riesgo como antecedentes familiares. Educación de la familia para mejorar los hábitos. Contraindicaciones.
En conclusión, la indicación oflabell en algunos países, esta aprobada según el análisis de las evidencias científicas realizado por un comité de expertos, permite desarrollar y aplicar consensos del manejo en edad de progresión, para el tratamiento y adopción de medidas preventivas.
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Andy Rivero Estevez 
Consultorio Privado, Valencia, España

El virus respiratorio sincitial (VRS) es considerado de las principales causas de enfermedad respiratoria en niños de todo el mundo y la principal causa de bronquiolitis y neumonía viral en lactantes. La mayoría de los niños se habrán infectado por el VRS antes de los dos años y hasta 14% precisarán atención médica durante el primer año de vida.¹ También representa una causa frecuente de neumonía en adultos, así como de exacerbación asmática y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Globalmente, se estima que el VRS es responsable de 30 millones de episodios de infecciones respiratorias bajas y más de 50 000 muertes anuales en niños menores de 5 años. Se estima que una de cada 28 muertes entre los lactantes de 28 días a seis

meses de edad, y tres de cada cuatro ingresos en lactantes previamente sanos se atribuyen al VRS. Dado que la mayoría de las muertes por VRS se producen en la comunidad de países de renta baja que pueden pasar desapercibidas en la vigilancia hospitalaria, la situación real puede ser aún peor.
Dentro de los factores de riesgo de gravedad en la infancia se encuentran: a) Niños nacidos antes de 29 semanas de gestación, menores de 12 meses de edad y al inicio de la temporada de VSR, sin que presenten enfermedad pulmonar crónica ni cardiopatía congénita. b) Niños de menos de 12 meses de edad con cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa. c) Niños con anomalías anatómicas pulmonares o desórdenes neuromusculares, menores de 12meses de vida. d) Niños menores de 24 meses de edad con inmunosupresión, debido a inmunodeficiencia primaria, secundaria o a trasplante de órgano sólido o de células madres hematopoyéticas. e) Niños menores de 24 meses de edad de estatus socioeconómico bajo.
Numerosos factores de riesgo de internación en los niños con infecciones respiratorias aguas (IRA) han sido descritos.^{2, 3} Sin embargo, es escasa la evidencia disponible sobre variables asociadas al desarrollo de una enfermedad que compromete la vida en niños infectados con VRS. Si bien diferentes estrategias están actualmente en estudio, no se cuenta con un tratamiento efectivo frente al virus y el manejo continúa siendo desoporte.⁴ Actualmente hay más de 33 tecnologías sanitarias, incluyendo vacunas, anticuerpos monoclonales y antivirales, para la prevención y tratamiento de la infección por VRS. Ocho de ellos se están evaluando en ensayos clínicos de fase 3y en julio del 2023, la Food and Drugs Administration de los Estados Unidos (FDA) autorizó el anticuerpo monoclonal nirsevimab para la prevención de las IRA bajas causada por VRS en recién nacidos y lactantes nacidos durante o al ingresar a su primera temporada de VRS, en prematuros entre 32 y 35 semanas y para niños/as de hasta 24 meses de edad que siguen siendo vulnerables a la enfermedad grave por VRS durante su segunda temporada de VRS, recomendaciones mantenidas a su vez por Comité de Vacunas e Inmunizaciones (JCVI por sus siglas en inglés) del Reino Unido, Comité Asesor en Vacunas de la Asociación Española de Pediatría y el Comité Asesor de Vacunas y Estrategias de Inmunización (CAVEI) de Chile.^5,6 La incidencia de hospitalización asociada a VRS en Europa se encuentra en torno a 1,8%. Se calcula que 3,2 millones de niños requieren tratamiento hospitalario por infección por VRS cada año.^{1, 7,8}Actualmente se han realizado importantes avances contra VRS en el mundo. En primer lugar, la publicación de resultados y la aprobación de la vacuna contra VRS en adultos mayores fue un gran paso, seguida de nuevos estudios y aprobaciones de vacuna contra VRS en adultos.⁹ Existen, además, estrategias que se plantean para lograr la protección de otros grupos vulnerables: inmunización pasiva a través de anticuerpos monoclonales directamente a lactantes, vacunación materna durante el embarazo y vacunación directa de lactantes.¹⁰
En el resumen Prevención y Tratamiento de las Infecciones por Virus Respiratorio Sincitial, se destaca que el personal sanitario debería “poner el ojo” sobre aquellos grupos vulnerables que pueden traer consigo complicaciones graves, e incluso la muerte, tras la exposición y consecuente enfermedad por el VRS. El control de estos factores de riesgo ya mencionados podría controlar y disminuir el riesgo de padecer la enfermedad y facilitar su tratamiento en caso de que así fuese. Con especial interés en la medicina preventiva.
A juicio del autor, existe mucho desconocimiento por parte de padres que siendo primerizos o no, no son capaces de reconocer síntomas clásicos de infecciones respiratorias y menos de gravedad. Se debe hacer un trabajo más exhaustivo por parte del personal sanitario sobre las medidas preventivas para evitar este tipo de infecciones tanto en niños pequeños como en adultos mayores, siendo estos los grupos más vulnerables. Copyright © SIIC, 2024 Referencias bibliográficas 1. Laura Francisco, Marta Cruz-Cañete, Carlos Pérez, José Antonio Couceiro, Alfredo Tagarron,y col. Nirsevimab para la prevención de la enfermedad por virus respiratorio sincitial en niños. Posicionamiento de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica.Rev.Anales de Pediatría. Disponible en Internet el 20 de septiembre de 2023 https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2023.09.006 2. Simoes EA. Environmental and demographic risk factors forrespiratory syncytial virus lower respiratory tract disease.JPediatr. 2003;143(5 Suppl):S118-26.
3. Barbosa, J., Parra, B., Alarcón, L., Quiñones, F. I., López, E., & Franco, M. A. Prevalencia y periodicidad del virus sincitial respiratorio en Colombia. Revista de la Academia Colombiana de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales, 41(161), 435-446. (2017).
4. Luongo C, Winter CC, Collins PL, Buchholz UJ. Increasedgenetic and phenotypic stability of a promising liveattenuate respiratory syncytial virus vaccine candidate by reverse genetics. J Virol. 2012;86(19):10792-804.
5. European Medicines Agency (EMA). ProductInformationBeyfortus® (nirsevimab). [consultado 15 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www. ema.europa.eu/en/documents/product-information/beyfortus-epar- product-information_es.pdf 6. Enrique Paris, Paula Daza, Lorena Tapiad, Juan Pablo Díaze, Pablo Cruces Romerof, Andrés Castillog. Estrategias y recomendaciones para enfrentar la enfermedad por virus respiratorio sincicial el año 2024. Andes pediatr. 2024;95(1):17-23. DOI:10.32641/andespediatr.v95i1.5055 7. Weinberg GA. Respiratory syncytial virus mortality among youngchildren. Lancet Glob Health. 2017;5:e951-2 8. Wildenbeest JG, Billard MN, Zuurbier RP, Korsten K, LangedijkAC, van de Ven PM, et al. The burden of respiratory syncytialvirus in healthy term-born infants in Europe: a prospective birthcohort study. Lancet Respir Med. 2023;11:341---53.
9. Papi A, Ison M G, Langley J M, Lee D G,Leroux-Roels I, Martinon-Torres F, et al.Respiratory syncytial virus prefusionFprotein vaccine in older adults. N Engl J Med2023; 388: 595-608. https://doi.org/10.1056/nejmoa2209604.
10. Respiratory syncytial virus in children and adults in Latin America: How do we prepare for 2024?. Rev. chil. infectol.  [Internet]. 2023 Dic [citado  2024  Mar  19] ;  40( 6 ): 583-587. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182023000600583&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4067/s0716-10182023000600583.

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Eduardo Tomás Alvarado⁽¹⁾ Óscar Andrés Ramírez Terán<sup>(2)  

(1)</sup> Instituto Mexicano del Seguro Social, Cancún, México
⁽²⁾ Instituto Mexicano del Seguro Social, Cancún, México

La enfermedad de Kawasaki, también conocida como síndrome mucocutáneo linfonodular es una vasculitis aguda sistémica que afecta predominantemente a niños menores de 5 años de edad. El diagnóstico es clínico mediante signos y síntomas. A pesar de los avances e investigación en su patogénesis y tratamiento, su etiología continúa siendo desconocida. La complicación más grave e importante es la afectación de las arterias coronarias, la cual puede presentarse hasta en 20 a 30% de los pacientes que no reciben tratamiento, sin embargo un diagnóstico oportuno permite la pronta instauración del tratamiento, con la potencial oportunidad de prevenir complicaciones a nivel de las arterias coronarias, el tratamiento primario que se ha utilizado ampliamente con este fin es la inmunoglobulina G intravenosa (IVIG, por sus

siglas en inglés) y el ácido acetilsalicílico (ASA), con regímenes que varían acorde a las distintas instituciones.
En el resumen objetivo Enfermedad De Kawasaki: Tratamiento con Inmunoglobulina Intravenosa se detallan los resultados de la revisión sistemática que realizaron Oates-Whitehead Richmal M et al, sobre 31 estudios controlados con metanálisis para evaluar la eficacia y seguridad de la inmunoglobulina intravenosa en la prevención de complicaciones cardiacas secundarias a enfermedad de Kawasaki. La revisión sistemática incluyó ensayos controlados aleatorizados (ECA) que investigaron el uso de IVIG para el tratamiento de enfermedad de Kawasaki inicial y refractaria, con un total de 4069 pacientes, se comparó IVIG versus ASA, prednisolona, infliximab o dosis/esquemas diferentes de IVIG. En la mayoría de estudios incluidos para la revisión se encontró riesgo de sesgo.
El desenlace primario a evaluar fue la formación de aneurismas coronarios, los desenlaces secundarios incluyeron duración de la fiebre y presencia de efectos secundarios, observando los siguientes resultados clínicamente relevantes: el tratamiento con dosis altas de inmunoglobulina intravenosa se asocia con un menor riesgo de aparición de aneurismas en arterias coronarias a los 30 días (RR 0.51, IC 95% 0.29-0.92) en comparación con el grupo control. Además, el tratamiento inicial con IVIG en cualquier dosis reduce el riesgo de alteraciones coronarias a los 30 días (RR 0.74, IC 95% 0.61-0.90). No hubo diferencia en efectos adversos y aunque se refiere que la duración de la fiebre fue menor en pacientes tratados con IVIG, dos de los estudios realizados en 1995 mostraron mayor duración en el grupo de pacientes tratados con IVIG (MD 0.66, IC 95% -4.99, 6.31, p <0.00001). Evidencia limitada para la incidencia de síndromes coronarios agudos.
Las dosis altas de IVIG (1.6 g/kg) mostraron diferencia al reducir la incidencia de alteraciones coronarias, 133 por cada 1000 vs. 204 por cada 1000 en los grupos de media y baja dosis (8 ECA, 1824 pacientes). Hubo 2 ECA con 140 pacientes que compararon el uso de prednisolona, mostrando un riesgo de alteración coronaria de 200 en 1000 en el grupo de prednisolonavs. 130 en 1000 en el grupo de IVIG; cabe señalar que estos estudios fueron realizados en 1995 (IVIG 0.4g/kg/día/3 días vs. prednisolona 5 días) y en 2000 (IVIG 1 g/kg/día/2 días vs. metilprednsiolona 5 días). El tratamiento combinado de IVIG con prednisolona en la incidencia de alteraciones coronarias tuvo evidencia incierta, con muy poca o nula diferencia en los efectos adversos.
La mayoría de los ECA mostraron pocas diferencias en efectos adversos o días de estancia hospitalaria. La poca evidencia encontrada apoya a seguir las recomendaciones actuales para uso de IVIG en enfermedad de Kawasaki.
Puntos para llevar a casa: - La principal preocupación como pediatras es la aparición de aneurismas coronarios, por lo que las medidas que puedan disminuir su incidencia se convierten en el punto más útil de esta revisión.
- Dosis recomendadas: Dosis altas con IVIG (únicas) son 1600 mg/kg total.
Dosis media o infusión 1000-1600 mg/kg.
Dosis baja menor de 1000 mg/kg.
- Los esquemas de altas dosis se asocian con menor riesgo de desarrollar alteraciones coronarias en comparación con los esquemas de dosis medias o bajas. No hubo diferencias estadística o clínicamente significativas en los efectos secundarios.
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