Autor del comentario
María Ariana García Castillo 
Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, Quito, Ecuador

Sobre el artículo original
Justificación: En la actualidad existe discrepancia en la elección de las áreas esqueléticas necesarias a medir para determinar la prevalencia de osteoporosis. Por un lado la International Society for Clinical Densitometry (ISCD) 2 sugiere evaluar la columna lumbar (CL) y el fémur proximal (FT), mientras que la International Osteoporosis Foundation (IOF) 3 sugiere medir solo el cuello femoral (CF). Mautalen C y col. Observaron que si solo se midiera el cuello femoral, como sugiere la IOF (International Osteoporosis Foundation (IOF)), se sub-diagnosticaría la prevalencia de osteoporosis (OP) en mujeres mayores de 50 años y enfatizaron la importancia de medir dos áreas esqueléticas (CL y CF) para una estimación más precisa de la prevalencia de la osteoporosis de la población en

estudio.
Objetivo: analizar la posible discrepancia en la prevalencia de osteoporosis observada en los estudios internacionales que evaluaron simultáneamente y por separado la densidad mineral ósea (DMO) de la columna lumbar (CL) y del cuello femoral (CF).
Diseño: analítico, Revisión sistemática de estudios. Lugar: se incluyeron estudios realizados en Austrlia, Canadá, Japón, Taiwan, China, Corea, España, y Argentina.
Criterios de inclusión: Se analizaron en esta revisión los resultados de prevalencia de OP en mujeres publicados en la literatura internacional, en idioma inglés y que tuvieran las siguientes características: a) Medición simultanea por DXA de la columna lumbar y fémur proximal.
b) Resultados analizados por décadas o lustros de edad a partir de los 50 años y hasta por lo menos la década de 1970.
c) Diagnóstico densitométrico de osteoporosis de acuerdo a lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS): T-score =-2.5 (desvíos estándar respecto a los valores normales en jóvenes, edad 20-40 años obtenidos en la población en estudio o similar).
Criterios de exclusión: Se excluyeron aquellos estudios para establecer el diagnóstico de OP mediante una sola área o que combinaban los resultados conjuntos de CL y FP. 18 Además se excluyó un meta-análisis de 91 estudios en China ya que no se proporcionan las referencias de cada uno de los trabajos incluidos. También se omitió una revisión con resultados extrapolados (ej. los valores de un estudio sin publicar en Francia fueron extrapolados a la población de Alemania).
En total se incluyeron doce estudios y se analizaron los datos correspondientes a mujeres, con n=36049 Intervención/Factor de riesgo: no contemplados Recogida de datos y análisis: Los resultados fueron expresados en media y desvíos estándar (X}DS). La subestimación de la prevalencia de osteoporosis fue calculada por la siguiente fórmula: [(PrevalenciaCL-Prevalencia CF) x100/ Prevalencia CL] y expresada como porcentaje por década de la vida a partir de los 50 años y área esquelética analizada.
Principales medidas de resultados Resultados: El subdiagnóstico de osteoporosis, si se hubiera evaluado la prevalencia tomando encuenta solo la DMO del CF fue de 52% hasta los 80 años. Analizado por década, la subestimación fue la siguiente: 6a década 75%, 7 adécada 58% y 8 a década 22%. En cambio, en el grupo de 80 y más años, el diagnóstico fue mayor en el CF que en la CL.
Conclusiones: la revisión de 12 estudios de prevalencia de OP en mujeres mayores de 50 años indica que la misma debe ser evaluada a través de la medición de la DMO de CL y CF. Si esta fuera estimada únicamente con la DMO de CF existiría un subdiagnóstico aproximadamente del 50% (principalmente entre la sexta y séptima década de la vida) según las características de la población en estudio.
Comentario crítico
Calidad metodológica: revisada según la lista de comprobación CASPe,¹ se cumplen todas las características para un trabajo como el evaluado.
Resultados: presentados sólo como medidas de resumen, los resultados presentados cumplen con responder a la pregunta planteada. Sin embargo, no se presentan datos de intervalos de confianza de los estimaciones, o reporte de incertidumbre estadística.²
Discusión: la osteoporosis es un problema importante de salud pública en el mundo y su prevalencia va en aumento. La importancia clínica de la osteoporosis se encuentra en las fracturas asociadas con la enfermedad. En el 2000, se estableció un consenso en una conferencia de Institutos Nacionales de la Salud de Estados Unidos que definió osteoporosis de la siguiente manera: Trastorno esquelético caracterizado por un compromiso de la resistencia ósea que predispone a una persona a un riesgo aumentado de fractura. La resistencia ósea refleja la integración de 2 características principales: densidad ósea y calidad ósea.³
Al interpretar los resultados de Densidad Mineral Ósea (DMO), se ha decidido adoptar la ampliamente utilizada definición de osteoporosis de la DMO^4-5, que se basa en la comparación de la DMO del paciente con la media de una población normal de adultos jóvenes del mismo sexo y raza. Al paciente se le asigna un t score, que es el número de desviaciones estándar por encima o por debajo de la DMO media para adultos jóvenes normales.
La explicación de los mecanismos de pérdida ósea en la menopausia temprana (50-65 años), es muy explícita y adecuada para el entendimiento de la fisiopatología que conlleva la pérdida de masa ósea, explicando por qué la tasa de pérdida ósea es mayor en el hueso trabecular de los cuerpos vertebrales comparado con el hueso trabecular de otros sitios esqueléticos y del hueso cortical, fundamentado el criterio de incluir la DMO de CL en la estimación de la prevalencia de OP, principalmente en la sexta y séptima década de la vida, en la biología ósea.
La explicación fisiopatológica también es utilizada al explicar por qué hay disminución de la subestimación de la osteoporosis al utilizar una única medición de densitometría de CF entre la sexta década, y la octava década de vida, mostrando que el sub-diagnóstico disminuye a medida que aumenta la edad y desaparece después de los 80 años, mediante la inferencia de que este hallazgo podría explicarse por la calcificación de tejidos blandos y cambios anatómicos en CL asociados a la edad (osteofitos, calcificación de la aorta, artrosis, etc.), que son altamente prevalentes en las imágenes radiológicas de CL de mujeres mayores de 60 años,⁶ lo que conduce a una pérdida de la sensibilidad y especificidad de la CL como región anatómica para la estimación de la prevalencia de OP.
Importancia de los resultados: Los resultados se suman a los descritos previamente por Leslie WD y col⁷ que mostraron que la combinación de la medición de la DMO de CL y CF en mujeres de 50 a 65 años, mejoró significativamente la predicción de fracturas vertebrales comparada con la sola evaluación del CF (p<0.001). Este hecho tiene importancia en el manejo diario de prevención y corrección de factores de riesgo de fractura, incidiendo en la práctica terapéutica, más aun en las mujeres de edades comprendidas entre la sexta y séptima década de la vida.
Es de hacer notar que uno de los estudios incluidos en la revisión⁸ pertenece a la zona de Latinoamérica, lo que añade validez externa al mismo, y permite extrapolación de resultados a nuestra población. Niveles de evidencia (SIGN)⁹: 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal. Respuesta a la pregunta: Hay discrepancia en la prevalencia de osteoporosis según el área esquelética de medición.
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Fernando Gordillo Altamirano 
Monash University, Clayton, Australia

La diabetes mellitus (DBT) es la endocrinopatía crónica más prevalente a nivel mundial. Los países en desarrollo, incluso aquellos de la región de Latinoamérica y el Caribe, son los que experimentarán el mayor aumento en el número de pacientes con DBT en las próximas décadas.¹ Es un problema costoso para los sistemas de salud, una importante causa de morbimortalidad y tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los enfermos.² En parte, estos efectos son producidos por la asociación de la DBT con otras comorbilidades y por complicaciones propias de la enfermedad.
Aunque la asociación entre DBT y un riesgo aumentado de fracturas ha sido ya documentada, el artículo de Looker y colaboradores nos brinda nueva información. El estudio pretende responder una

interrogante principal, ¿cuál es la relación entre DBT y fracturas según los grupos étnicos? Es una pregunta relevante, pues la mayoría de los estudios previos se han centrado exclusivamente en dicho análisis para poblaciones caucásicas. La metodología ha sido cuidadosamente planteada, con puntos fuertes que incluyen la utilización de una muestra relativamente grande y representativa de adultos mayores estadounidenses (la empleada para el National Health and Nutrition Examination Survey), y su acertado ajuste mediante criterios de exclusión para quedarse con información completa y confiable de los pacientes.
Looker y su grupo determinaron que el riesgo de fracturas en pacientes con DBT cambia significativamente entre los grupos étnicos. Para individuos mexicano-estadounidenses con DBT el cociente de riesgos (hazard ratio) de fractura fue de 2.37, en comparación con individuos del mismo grupo étnico sin DBT. Al repetir este análisis en la población afroamericana no hispana, el cociente de riesgos fue de 1.87. Estos dos incrementos en el riesgo de fracturas fueron estadísticamente significativos. Sin embargo, para los pacientes caucásicos, la presencia de DBT no modificó su riesgo de fractura. Este estudio brinda evidencia que sugiere que la relación entre DBT y fracturas es más fuerte en pacientes de origen no caucásico.
Permitámonos brevemente conjeturar las razones de estas observaciones. ¿Estamos ante el hallazgo de diferencias genéticas, metabólicas o fisiopatológicas inherentes entre estos grupos étnicos? ¿Será la manifestación de hábitos o conductas diferentes entre ellos? ¿Será la consecuencia del desequilibrio social que en países como Estados Unidos suele desfavorecer a grupos minoritarios como los resaltados en este estudio? ¿O tal vez una combinación de algunos o de todos estos factores? La respuesta, desconocida por el momento, guarda gran valor pues permitirá fortalecer nuestro papel en el cuidado integral de la salud de estos enfermos. Por lo tanto, debería también motivar futuras investigaciones que exploren además la realidad de esta enfermedad en pacientes de nuestra región.
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José Luis Mansur 
Centro de Endocrinología y Osteoporosis, La Plata, Argentina

Está claramente establecido que el calcio es un nutriente que se necesita para múltiples funciones celulares. La fisiología muestra que si no se ingiere en cantidad adecuada, existen mecanismos para obtenerlo a partir del hueso y para aumentar la absorción. Para este fin existen la parathormona y la vitamina D. Analizaremos brevemente los beneficios y eventuales riesgos de su uso.
Es preferible el calcio de la dieta, y las únicas fuentes confiables son los lácteos, y por eso los médicos debemos acostumbrarnos a preguntar a los pacientes, antes de recetar calcio, si consumen y en qué cantidad, leche, yogurt y queso. Sabemos que leche y yogurt descremados tienen igual o más calcio que los enteros, pero no sucede lo mismo con los quesos: cuanto

más duros tienen más calcio, pero también más sodio, calorías y grasa. Así, los quesos descremados, mejores para la salud en general, aportan poco calcio. Para los pacientes con intolerancia a la lactosa debe recordarse que el queso no produce inconvenientes en ellos. Otras consideraciones del tipo de que los lácteos pueden producir enfermedades en los humanos adultos no tienen ningún tipo de base científica para ser discutidos.

Impacto en el hueso
Los estudios existentes no arrojan resultados claros sobre efectos de la suplementación de calcio sobre densidad mineral ósea ni sobre incidencia de fracturas. Un estudio observacional sueco de 61.433 mujeres seguidas por 19 años mostró que las que referían una ingesta de calcio menor de 741 mg/día tuvieron alguna fractura en 17,2/1.000 personas/año, mientras que las que ingerían 882-996 mg/día tuvieron menos fracturas (14,0/1.000 personas/año), sin mayor disminución con mayor aporte (Warensjo E, BMJ 2011).El estudio US Task Force encontró un 12% de disminución de fracturas solo en sujetos institucionalizados (M Chung J, Ann Intern Med 2011),y otro de la National Osteoporosis Foundation (NOF) un 15% menos de fracturas totales y 30% menos de las de cadera (Weaver CM, Osteoporosis Int 2016). Pero se ha publicado que el aporte de calcio en ancianos mejoraba levemente la DMO (2% al año en columna) y disminuía la PTH y los marcadores óseos de laboratorio comparado con el grupo placebo en un estudio a 4 años (Riggs BL, JBMR 1998), y que la chance de mejoría de estos parámetros es mayor ante menor ingesta de calcio previa (Recker R, JBMR 1996; Dawson-Hughes B, N Engl J Med, 1990).
Sin duda, los efectos son mayores cuando se administra combinado con Vitamina D, y como conclusión lógica y aplicable a cualquier sustancia a suplementar, el efecto es esperable en el que no lo consume previamente. Los sujetos que ya consumen lácteos en cantidades adecuadas no tendrán ningún beneficio agregándolo.
Riesgos renales
Contra lo que podría pensarse, el aporte de calcio no aumenta la calcemia ni la calciuria, ni la incidencia de litiasis renales. Esto sí puede ocurrir ante aportes elevados, de por lo menos 2 gramos/día de calcio. Existen trabajos que muestran desde 1993 (Curhan GC, NEJM) no solo que el aporte de calcio no aumenta las litiasis, sino que la incidencia es mayor ante ingestas muy bajas o muy altas de calcio, siendo la menor con 800-1.000 mg/día. Esto es debido a que si existe poco calcio en el intestino se absorbe más el oxalato de la dieta, que cuando pasa a los túbulos renales brinda mayor sustrato (mayor oxalaturia) para precipitar con el calcio siempre presente en los túbulos. En 2004 Taylor (J Am Soc Nephrol) comprobó que en 45.619 hombres seguidos por 14 años, el riesgo de litiasis era mayor en el quintilo de sujetos con menos de 500 mg/d de ingesta de calcio en menores de 60 años, y era similar con cualquier ingesta en los mayores de esa edad. Así, la creencia popular de que la ingesta de calcio produce o empeora las litiasis renales no tiene fundamento, e ingestas totales (lácteos + suplementos) menores de 1.500 mg/día resultan seguras para este fin. De igual manera el aporte de Vitamina D no aumenta el riesgo de litiasis renal (Ferraro PM, J Urol 2017).
Riesgos cardiovasculares
Varios estudios habían mostrado en el pasado una relación inversa entre aporte de calcio y muerte CV (Bostick RM, Am J Epidemiol 1999). Pero en 2008 el grupo neozelandés de Bolland y Reid presentó estudios propios y meta análisis mostrando lo contrario, mayor riesgo CV con aporte de calcio de suplementos, no dietético (Bolland MJ, BMJ 2008). Sin embargo, numerosos autores del resto del mundo no coinciden con ellos. Un estudio sueco prospectivo que siguió a 61.433 mujeres por 19 años encontró aumento de riesgo CV con ingesta de más de 1.400 mg/día o de menos de 500 mg/d y menor riesgo con 1.000 mg/d (Michaelsson K, BMJ 2013). Esta relación “en U” fue confirmada en el meta análisis de 9 estudios prospectivos y 757.304 participantes, que mostraron aumento de riesgo de 1.08 para 500 mg/d y de 1.10 para 1.400 mg/d, con la menor mortalidad en 900 mg/día (Wang X, BMC Baltimore 2014). También sociedades científicas como la NOF y la American Society for Preventive Cardiology concluyeron en 2016 que ni la ingesta de calcio en dieta ni suplementos tienen efecto en el riesgo CV ni cerebrovascular (Kopecky SL, Ann Intern Med, 2016).
En conclusión, el calcio es un nutriente que necesitamos a diario durante toda la vida. No está claro su efecto preventivo sobre fracturas, pero sin duda es beneficioso en la población que tiene un aporte disminuido. No existe mayor riesgo de litiasis renal ni de patología cardiovascular con aportes totales (alimentos más suplementos) menores de 1.500 mg/día, e incluso estas patologías son más frecuentes con aportes de menos de 500 mg/día. Vale la pena recordar que el calcio y la vitamina D deben estar presentes en todos los tratamientos de osteoporosis, pero solos no son tratamiento. Son nutrientes indispensables, pero el tratamiento incluye otra droga osteoactiva.
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