Autor del comentario
Marcela Fontana 
Universidad del Comahue, Neuquén, Argentina

El objetivo del tratamiento farmacológico es reducir el riesgo de fractura. Puede ser por reducción del grado de recambio óseo (antiresortivo: bifosfonatos, terapia hormonal sustitutiva, raloxifeno) o por estimulación de la formación de hueso (osteoformadores: teriparatida).
Las dudas de tratamiento, surgen para los casos clasificados como osteopenia, que cubren una amplia extensión en la graduación de la masa ósea. Los consensos recomiendan que se realice el tratamiento cuando hay otros factores de riesgo de fractura, aparte de la densidad mineral ósea, y que hay que individualizar la decisión.¹
El American College of Physicians (ACP) de EE.UU. ha revisado la eficacia y seguridad de los tratamientos; la guía de 2023 (que actualiza la de 2017) establece como recomendaciones principales:²
Utilizar bifosfonatos inicialmente para reducir el riesgo de

fracturas en mujeres posmenopáusicas con diagnóstico de osteoporosis primaria (recomendación fuerte; grado de evidencia alto).
Aplicar un enfoque individualizado sobre el inicio del tratamiento farmacológico con bifosfonatos en mujeres mayores de 65 años con baja masa ósea (osteopenia) para reducir el riesgo de fracturas (recomendación condicional; grado de evidencia bajo).
Esto reafirma que, sobre la primera elección de bifosfonatos, parece no existir controversia. Estos son los fármacos de primera elección si se considera que hay un aumento del riesgo de fractura de la columna y la cadera; el raloxifeno es otra opción preferente cuando el riesgo se limita a fracturas de columna vertebral.
En caso de intolerancia o rechazo a estos fármacos, debe evaluarse cada caso individualmente.
En relación a fármacos de segunda elección, en todos los casos se recomienda evaluar esta alternativa para cada caso individual en su momento: Denosumab: hay riesgos asociados a la suspensión del fármaco que requeriría soporte con bifosfonatos (lo que sería una paradoja).
Teriparatida: en determinados casos de osteoporosis vertebral grave. También posee riesgo de retirada debida a eventos adversos (grado de evidencia: moderado a alto).
Raloxifeno: se plantea como alternativa; aunque sobre reducción de fracturas vertebrales.
Zoledrónico: supone una alternativa a los bifosfonatos orales en la mayoría de los casos, pero puede considerarse de elección en algunas situaciones.
Asimismo, suele haber controversia respecto a cuánto tiempo hay que tratar y qué sucede al abandonar un tratamiento, particularmente con medicamentos como el denosumab que posee un escaso perfil de seguridad en la retirada.
En general, la elección del tratamiento dependerá de factores como la gravedad de la osteoporosis, el perfil de riesgo de fracturas y las comorbilidades de la paciente.^3-6
Copyright © SIIC, 2024 Bibliografía ¹ Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Diab DL et al. American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis-2020 Update. EndocrPract. 26(Suppl1):1-46. May2020.
²Effectiveness and Safety of Treatments to Prevent Fractures in People With Low Bone Massor Primary Osteoporosis: A Living Systematic Review and Network Meta-analysis for the American College of Physicians (Review) 2023 https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M22-0684?journalCode=aim ³Riancho JA, Peris P, González-Macías J, Pérez-Castrillón JL, en nombre de la Comisión de Redacción de las Guías de Osteoporosis de la SEIOMM. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica, glucocorticoidea y del varón (actualización 2022) Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM). Rev Osteoporos Metab Miner. 14(1):13-33. 2022.
⁴Sánchez A. Duración del tratamiento de la osteoporosiscon bifosfonatos. ActualizOsteología 2(2):86- 88, 2006.
⁵Scottish Inter collegiate Guidelines Network(SIGN). Managemen to fosteoporosis and the prevention of fragility fractures. SIGN, (2021; january ), https://www.sign.ac.uk/media/1812/sign-142-osteoporosis-v3.pdf ⁶Rodríguez Álvarez M y cols Criterios para la desprescripción en osteoporosis (2017) https://www.fmc.es/es-pdf-S1134207217301639

Autor del comentario
José A. Gómez Maidana 
Cordinador de la Unidad de Medicina Fetal, Hospital Regional Río Gallegos, Río Gallegos, Argentina

En las últimas décadas, la analgesia epidural realizada en pacientes gestantes en trabajo de parto se ha convertido en una opción muy popular, y las tasas varían del 10% al 83% dependiendo si se realizan en ambientes públicos o privados. En las mujeres en trabajo de parto que reciben analgesia epidural se estima que entre el 15% y el 25% presentarán fiebre clínica estéril. La fiebre materna relacionada con la epidural se observa específicamente en mujeres en trabajo de parto, pero no en mujeres no embarazadas o en embarazadas que reciben una epidural para un parto por cesárea programada. La causa de esta afección no está clara. Los mecanismos propuestos son la inhibición de la pérdida de calor cutánea y la inflamación “estéril”

por exposición a infusión continua de anestésico local mediada por elevación de citocinas proinflamatorias.
El objetivo de la presente revisión sistemática y metanálisis fue analizar intervenciones para la prevención o tratamiento de fiebre materna relacionada con la epidural, así como su incidencia global.  Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que evaluaron métodos para prevenir o tratar la fiebre materna relacionada con la epidural en mujeres en trabajo de parto activo. Para las estrategias preventivas, los criterios de inclusión eran estudios que examinaron mujeres en trabajo de parto activo espontáneo o inducido, que evaluaron métodos que incluían, entre otros, métodos alternativos de analgesia, métodos de dosis epidural reducida y paracetamol o esteroides profilácticos.
El metanálisis sugiere que reducir la dosis de anestésico local administrado para analgesia epidural y los métodos alternativos de analgesia pueden ser eficaces para reducir la incidencia de fiebre intraparto. No hay pruebas claras que respalden el uso de ninguna intervención preventiva o terapéutica individual para la fiebre materna relacionada con la epidural. La investigación adicional debe centrarse en comprender el mecanismo de aparición de la fiebre para permitir que los ensayos de posibles intervenciones reduzcan la incidencia de fiebre intraparto y la carga de enfermedad subsiguiente que afecta al recién nacido. Se debería esperar un estudio multicentrico, aleatorizado con definiciones claras de los criterios de inclusión para poder llegar a una conclusión con mayor aval científico.
Copyright © SIIC, 2023

Autor del comentario
Mabel Martino⁽¹⁾ Laura Rinesi<sup>(2)  

(1)</sup> Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO), Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Asociación de Obstetricia y Ginecología de Rosario (ASOGIR), Rosario, Argentina

El artículo Osteoporosis en Mujeres de Edad Avanzada, escrito por profesionales de un hospital de Irlanda, hace una revisión detallada de los distintos aspectos relacionados con esta enfermedad. Una de cada 3 mujeres y uno de cada 5 hombres sufrirá una fractura por fragilidad con la edad avanzada. Las fracturas por fragilidad incluyen fracturas de cadera, columna vertebral y muñeca. Las consecuencias de estas fracturas, destacan los autores, son evidentes en términos de mortalidad, morbilidad (deterioro físico y mental), costo económico en salud y social (incapacidad de desarrollar las actividades de la vida diaria, dependencia de cuidadores o familiares). En el trabajo se detallan los factores de riesgo para las fracturas por fragilidad, dividiéndolos en factores modificables (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol,sedentarismo, dieta

baja en calcio) y no modificables (edad, estructura corporal, antecedente familiar, posmenopausia, fracturas previas, etnia).
La osteoporosis pude ser de tipo primaria (asociada con el envejecimiento y con la menopausia) o secundaria (vinculada con enfermedades subyacentes como la artritis reumatoidea, o con ciertos medicamentos, como los glucocorticoides usados por tiempo prolongado) El método más común para evaluar la densidad mineral ósea (DMO) es la densitometría de rayos X de energía dual (DXA), que permite categorizar el hueso como con DMO normal, osteopenia u osteoporosis. La osteoporosis no da síntomas si no ocurre la fractura (dolor e incapacidad, pérdida de altura, cifosis y dificultad respiratoria en caso de fractura vertebral). Los principales factores predictivos de fractura son la DMO, la edad y el antecedente personal de fracturas (el antecedente de una fractura de muñeca eleva el riesgo de una nueva fractura a 10 años al 55 %, y a 20 años al 80%; el antecedente de una fractura vertebral aumenta el riesgo de padecer otra hasta en 5 veces). La herramienta digital de predicción de fractura Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) estima el riesgo de presentar una fractura de cadera o una fractura grave (vértebra, muñeca o húmero proximal) a 10 años, teniendo en cuenta estos tres factores predictivos (edad, DMO de cadera y antecedente personal de fractura), a los que se les suma otros factores (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, uso sistémico de glucocorticoides, peso y altura, artritis reumatoidea, otras causas de osteoporosis secundaria y antecedente parental de fractura de cadera).
En pacientes con diagnóstico de osteoporosis o con factores de riesgo, surge la necesidad de implementar medidas para la prevención de fracturas por fragilidad. En el trabajo se detallan los tratamientos no farmacológicos (dieta rica en calcio, actividad física–entrenamiento de la fuerza y del equilibrio–, reducción del consumo de alcohol o tabaco). También se destacan las medidas para prevenir las caídas, como el acondicionamiento del entorno del hogar y el uso de calzado adecuado. La suplementación con vitamina D (que favorece la absorción de calcio y la mineralización del hueso y disminuye el riesgo de caídas por su efecto a nivel muscular) se considera una intervención no farmacológica. Los tratamientos farmacológicos mencionados en el artículo incluyen agentes antirresortivos (bisfosfonatos, denosumab, moduladores selectivos de los receptores de estrógeno y terapia de reemplazo hormonal) y agentes anabólicos (análogos de la parathormona –teriparatida y abdaloparatida– y romosozumab). La indicación de tratamiento farmacológico se basa en los valores de la DMO y los factores de riesgo. Se recomienda el tratamiento en las mujeres posmenopáusicas con alguno de los siguientes criterios: osteoporosis diagnosticada por DXA; osteopenia y riesgo de fractura de cadera mayor del 3% o de cualquier fractura grave del 20% según FRAX; antecedente personal de fractura de vértebra o cadera, con cualquier valor de DMO; antecedente personal de fractura de húmero proximal, pelvis o muñeca con osteopenia; osteopenia con factores de riesgo de fractura (artritis reumatoidea activa, uso prolongado de corticoides). En síntesis, este es un trabajo que desarrolla ordenadamente el diagnóstico de osteoporosis, los factores de riesgo de fracturas por fragilidad y su prevención mediante tratamientos no farmacológicos y farmacológicos. Sin embrago, olvida, al igual que lo hacemos en la práctica diaria, la prevención primaria de la osteoporosis. Si nos acordamos de esta enfermedad recién en la menopausia, estamos llegando tarde. Con el fin de alcanzar un pico de masa ósea más elevado, deberíamos enfatizar la prevención de la osteoporosis desde la infancia y la adolescencia. En el consultorio de pediatría, mediante la recomendación de hábitos dietarios y de actividad física; en ginecología, la atención de las adolescentes y jóvenes tendría que hacer foco en el interrogatorio de hábitos nocivos, las recomendaciones nutricionales y el fomento de la actividad física. En la mujer adulta premenopáusica deberíamos estar más atentos a los antecedentes familiares y personales, los hábitos de actividad física y nutricional y el suplemento de vitamina D si correspondiera, para prevenir la osteoporosis. Todas las medidas que tiendan a disminuir la incidencia de osteoporosis estarán disminuyendo el riesgo de fracturas y de sus consecuencias físicas, familiares y sociales.
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Autor del comentario
Alejandra Elizalde Cremonte 
Prof. Titular Cl. Obstétrica, Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina

Como dice el artículo: Osteoporosis en Mujeres de Edad Avanzada, la osteoporosis sigue siendo una de las causas más importantes de morbilidad severa en la postmenopausia, y asociada a las fracturas osteoporóticas, de morbimortalidad tanto en mujeres como en hombres.¹ Cuando hablamos de osteoporosis, no solamente estamos determinando la densidad ósea de una zona, sino que nos encontramos ante una entidad o patología sistémica del esqueleto que se caracteriza por una deficiente masa ósea, deterioro de la microestructura del hueso y elevado riesgo de fragilidad y fractura de este.²
En el trabajo comentado, se evalúan los factores de riesgo tanto personales como familiares, e incluso hasta medioambientales considerando las osteoporosis secundarias de orden diferente al genético, pero lo que sorprende es que no evalúa

la calidad ósea de las pacientes con riesgo de osteoporosis. Está claro que la calidad ósea está dentro de lo que se considera la resistencia ósea, e incluye una serie de factores tales como el grado de remodelado, la mineralización, la microarquitectura y la geometría óseas.³
Pero lo interesante de esto, es que la calidad ósea es fundamental en cualquier mujer, aún en edad fértil, como para determinar la probabilidad de desarrollar una osteoporosis, porque la simple densidad mineral ósea (DMO), puede ser parecida en mujeres de distintas edades, pero el riesgo de fractura va a ser mayor conforme aumenta la edad de la mujer, pero si a ello sumamos una mala calidad ósea, indefectiblemente vamos a encontrarnos ante una fractura. Cuando habla de la evaluación del riesgo de fractura, se plantea casi como el standard de oro al FRAX, y nadie podría estar en desacuerdo, pero últimamente está siendo cada vez más utilizada la TBS (Trabecular Bone Score), la cual evalúa la microarquitectura trabecular. Estos estudios se complementan con los de densidad mineral ósea, y pueden visualizar mejor los riesgos de fractura ósea por osteoporosis siendo un índice que se deriva de las imágenes estándar de densitometría ósea (DXA) de la columna lumbar y proporciona información sobre el hueso subyacente independiente de la densidad mineral ósea (DMO), reflejando el estado de la microarquitectura trabecular. El TBS se ha demostrado que es un factor de riesgo independiente de fractura osteoporótica y mejora la predicción del riesgo de fractura cuando se combina con los factores clínicos de riesgo FRAX y la DMO del cuello femoral, el TBS aumentaría la capacidad de DXA para identificar a mujeres en riesgo de padecer fracturas sin tener osteoporosis densitométrica. Creo que es un dato que debiéramos tener presente, sobre todo considerando que no hablamos de un equipo diferente, sino de sumar técnicas y mediciones que hacen al método más preciso y específico.⁴
Con respecto a las intervenciones para reducir el riesgo de fractura, considero que hace un extenso y muy adecuado análisis tanto de los tratamientos no farmacológicos como los farmacológicos, dando un muy importante valor a la prevención, no sólo de las fracturas instalada ya la osteoporosis, sino también en la prevención antes de que la misma pueda ser una sombra, haciendo hincapié en la calidad de vida como un elemento fundamental para prevenir no solo la osteoporosis sino también la fractura futura. En cuanto a las recomendaciones para iniciar el tratamiento, no está en discusión, dado que está dentro de los consensos de osteología en diferentes países del mundo, y es muy clara la recomendación de no desatender a mujeres jóvenes con tratamientos para enfermedades donde se utilicen tratamientos por largo tiempo con corticosteroides. Concluyendo, el análisis llevado a cabo para éste artículo, es importante destacar que la prevención sigue siendo la principal cuestión a tener en cuenta con estas pacientes. El artículo resume muy bien lo escrito y publicado por la American Association of Clinical Endocrinologists y la American College of Endocrinology en su Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Osteoporosis Postmenopáusica⁵, y también con respecto a la terapia hormonal menopáusica y su relación con la prevención de la osteoporosis, a nosotros los ginecólogos, nos coloca en una muy buena posición, coincidiendo con el posicionamiento de la NAMS (North American Menopause Society), en que si bien no son lo único que va a prevenir la osteoporosis, sumados a los elementos farmacológicos y no farmacológicos, está demostrado que la terapia hormonal ha demostrado que disminuye de manera significativa el riesgo de fractura en cadera (34%), en columna vertebral (34%) y en no vertebral (23%), luego de 5 años de uso continuo de tratamiento, por lo que debe ser tenida en cuenta.⁶
Copyright © SIIC, 2023 Referencias bibliográficas
Amin U, McPartland A, O'Sullivan M, Silke C. An overview of the management of osteoporosis in the aging female population. Womens Health (Lond). 2023 Jan-Dec;19:17455057231176655. doi: 10.1177/17455057231176655. PMID: 37218715; PMCID: PMC10214060.
Peña-Ríos DH, Cisneros-Dreinhofer FA, de la PeñaRodríguez MP, García-Hernández PA, Hernández Bueno JA, Jasqui-Romano S, Mercado-Cárdenas VM, Mirassou-Ortega M, Morales-Torres J, VallejoAlmada J, Vázquez-Alanis A. Consenso de diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en la mujer posmenopáusica mexicana. MedIntMéx2015;31:596-610.
https://www.elsevier.es/es-revista-seminarios-fundacion-espanola-reumatologia-274-articulo-que-significa-calidad-osea-13095648 Galich A.M., et al.: Score de hueso trabecular y fracturas. Actual. Osteol. 2017;13(2):96-103. 2020 Update, Endocrine Practice, Volume 26, Supplement 1, 2020, Pages 1-46. Pauline M. Camacho, Steven M. Petak, Neil Binkley, Dima L. Diab, Leslie S. Eldeiry, AzeezFarooki, Steven T. Harris, Daniel L. Hurley, Jennifer Kelly, E. Michael Lewiecki, Rachel Pessah-Pollack, Michael McClung, Sunil J. Wimalawansa, Nelson B. Watts. The NAMS Hormone Therapy Position Statment Advisory Panel. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2022;29(7):767-794