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Ignacio Velázquez Rivera 
Coordinador, Hospital de Alta Resolución de Guadix, Guadix, España

El dolor es el más penoso y constante síntoma que acompaña a la enfermedad, es tan viejo como la propia humanidad y ha formado, y forma parte de ella de forma indeleble. El dolor, según la International Association for the Study of Pain (IASP), es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con daño tisular real o potencial. Esta definición es tan válida para el dolor agudo como para el dolor crónico, por ello, para aproximarnos mejor a un conocimiento más exacto del dolor crónico, nos debemos centrar en la definición de John Bonica: “Es una fuerza maléfica que carece de función biológica que impone al paciente y a sus familiares una importante carga emotiva, física, económica y social”. Actualmente, este costo económico

supone a la sociedad occidental un 3% del PBI. Pero aparte de este elevado coste económico, el dolor crónico tiene una significativa repercusión personal, ya que afecta la salud física y psicológica, la actividad diaria y la autonomía individual, con consecuencias tales como aislamiento y sus repercusiones laborales, familiares, sociales, económicas y afectivas.¹
Si este síntoma aparece en una enfermedad neurodegenerativa tan prevalente como la de Parkinson (es la segunda enfermedad neurodegenerativa más común después de la de Alzheimer) constituye todo un problema de salud de primer orden por su enorme repercusión sociosanitaria.²
A pesar de la alta prevalencia del dolor en este tipo de pacientes, varía entre el 40% y el 83%,^3,4 la mayoría de las veces pasa inadvertido y, por ende, es subtratado. El dolor puede aparecer en los estadios iniciales de la enfermedad, bien como dolor inespecífico en grupos musculares de la zona lumbar como el cuadrado lumbar, o bienen en la zona cervical como consecuencia de la rigidez en la cintura escapular, y también en los miembros inferiores, donde puede ser producto del síndrome de piernas inquietas.⁵
Si bien los tipos de dolor más conocidos son el musculoesquelético relacionado con la mala postura o la inadecuada función mecánica y el dolor por distonía, torsión constante de un grupo de músculos o parte del cuerpo en una postura forzada; existe un tercer tipo de dolor, de complejo tratamiento y de difícil diagnóstico: el dolor neuropático central o dolor central primario. Es un cuadro cuya fisiopatología aún no está aclarada suficientemente, se ha sugerido que puede ser debido a una disfunción del sistema nervioso central en el procesamiento nociceptivo.^6,7
Es posible que su etiología sea multifactorial y que esté relacionado con el proceso de sensibilización central. Numerosas pruebas de carácter experimental demuestran que un estímulo doloroso de gran intensidad puede ser el preludio de una serie de alteraciones funcionales y morfológicas en el sistema nervioso central (SNC) que modifican la forma en la que se gestiona y procesa la información sensorial periférica. La sensibilización central (SC) es un incremento en la excitabilidad de las neuronas del SNC, especialmente en las neuronas medulares de segundo orden, encargadas de transmitir hacia el encéfalo información aferente que, procedente de los nociceptores periféricos, alcanza la médula espinal por medio del sistema aferente primario. En un estado de SC, las neuronas hiperexcitables se activan con mayor facilidad ante la entrada de una señal nociceptiva periférica, tienden a amplificar la transmisión de información nociceptiva hacia centros superiores, y pueden de esta manera contribuir a la generación de estados clínicos de dolor patológico.
La SC se manifiesta a través de dolor espontáneo o persistente, ampliación de los campos receptivos de las neuronas nociceptivas medulares, así como de hiperalgesia o sensación de dolor desproporcionado ante estímulos nocivos, y alodinia o sensación de dolor ante estímulos inocuos.^8-10
La SC está íntimamente relacionada con la neuroplasticidad (NP) neuronal, que es la capacidad que tiene el tejido neuronal de reorganizar y modificar los mecanismos biológicos y fisiológicos implicados en la comunicación intercelular, para adaptarse a los estímulos recibidos. Esta característica implica modificaciones, que incluyen la regeneración axonal, la colateralización, la neurogénesis, la sinaptogénesis y la reorganización funcional.^11,12
La NP se define como la capacidad de las células del SN para regenerarse anatómica y funcionalmente, después de estar sujetas a influencias patológicas, ambientales o del desarrollo, incluyendo traumatismos y enfermedades.
La plasticidad cerebral es la adaptación funcional del sistema nervioso central para minimizar los efectos de las alteraciones estructurales, patológicas, ambientales o fisiológicas, sin importar la causa originaria. Estos cambios, por lo tanto, son un proceso dinámico que dura toda la vida. Aunque la capacidad del cerebro para adaptarse y compensar los efectos de la lesión, aunque sólo sea de forma parcial, es mayor en los primeros años.^13-15
A esta fisiopatología de la SC hay que añadirle el emergente papel de las células de la glía, especialmente la microglía, en el mantenimiento del dolor crónico y, por lo tanto, del cuadro de SC.
La enfermedad de Parkinson, al tratarse de una patología neurovegetativa con pérdida de neuronas dopaminérgicas de la pars compacta de la sustancia negra, es factible que facilite la aparición de este dolor neuropático de origen central tras un elaborado proceso evolutivo de sensibilización central.
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Roberto Rotta Escalante 
Sociedad Neurológica Argentina, Buenos Aires, Argentina

En el artículo “Clínica, imagen y heterogeneidad patológica de la enfermedad de Alzheimer”, de Lam, Masellis y colaboradores, aparecido en Alzheimer's Research Therapy,¹ los autores realizan un profundo y meticuloso análisis de las características clínicas, histopatológicas e incluso neurorradiológicas de los subtipos y fenotipos de la enfermedad de Alzheimer (EA) en el que demuestran y actualizan la heterogeneidad de la enfermedad.
Surge de ello que no existe en la vida real una única forma de EA y por lo tanto se puede inferir que es un espectro (el espectro de la EA) constituido por varios síndromes, cada uno con particularidades clínicas, histopatológicas y neurorradiológicas diferentes.
Se menciona en el artículo una forma tardía (típica), síndromes familiares, formas esporádicas, variantes con un mayor compromiso del lenguaje

en caso de afección predominante del hemisferio cerebral izquierdo, en las que se observan asimetrías en las imágenes de tomografía por emisión de positrones (TEP).
Justamente esta técnica permitió demostrar diferentes patrones topográficos de hipometabolismo cerebral. También se ha descripto hipometabolismo parietal derecho en pacientes con prevalencia de disfunción visuoespacial.
En el artículo no se ha obviado mencionar distintas variantes neuropsicológicas de la enfermedad que surgieron de la base de datos del Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD)² que desarrolló baterías breves, completas y fiables de pruebas clínicas y neuropsicológicas para la evaluación de pacientes con diagnóstico clínico de EA. Estas baterías se administraron de manera estandarizada a más de 350 personas con diagnóstico de EA y 275 sujetos de control que se hallaban inscriptos en un registro nacional por un consorcio de 16 centros médicos universitarios.
De acuerdo con lo anterior la EA típica comienza tardíamente, predominando el trastorno mnemónico con atrofia del hipocampo y la región témporo-parietal. Esta forma es el fenotipo más frecuente en la práctica clínica.
Los autores mencionan las particularidades de: 1) La forma temporal (existe disfunción aislada de la memoria), aclarando también que existen fenotipos de EA en los que predomina la presentación sin amnesia.
2) Las formas típicas de EA caracterizadas por atrofia relativamente simétrica y generalizada, con hipoperfusión e hipometabolismo.
3) La variante temporal de la EA hace referencia a un síndrome de inicio tardío, en el que predomina la disfunción aislada de la memoria episódica de declinación lenta. Refieren en estos pacientes la presencia de hipoperfusión limitada a la región mesotemporal, en ausencia de las alteraciones temporales y parietales que caracterizan la EA clásica.
4) Un síndrome de EA con deterioro gradual del lenguaje, parafasia de fonemas, agramatismo, preservación relativa de la memoria y frecuente atrofia de la región perisilviana. Refieren que en estos pacientes se verifica alteración no fluente y temprana del lenguaje, a diferencia de las anomalías que definen otra variante de la enfermedad, como la afasia progresiva logopénica (APL). Su asociación con la atrofia cortical posterior no ha sido definida; se ha propuesto que la disfunción visuoperceptiva podría representar un estadio prodrómico de la enfermedad por cuerpos de Lewy, en lugar de una variante de la EA. Se postula que los estudios patológicos y los métodos de diagnóstico por imágenes permitirán definir esta hipótesis.5) Destacan que la variante frontal de la EA representa un subtipo de esta afección de comienzo temprano y baja incidencia, relacionado con síntomas cognitivos y conductuales. Entre las alteraciones patológicas se observa un predominio de ovillos neurofibrilares en la región frontal, en una proporción diez veces mayor en comparación con la enfermedad de Alzheimer típica.
6) De suma importancia es la referencia sobre la presencia de placas de amiloide y la ausencia de pérdida celular y gliosis en la segunda y tercera capas de la corteza cerebral; distinguen esta variante de la enfermedad de Alzheimer de la demencia frontotemporal. Advierten además que la reducida prevalencia de la forma frontal de la EA ha motivado dificultades para su identificación clínica.
Como se puede apreciar es de destacar el minucioso análisis que los autores realizan de cada una de las variantes, síndromes y fenotipos de la EA en los que la edad de comienzo, el perfil genético y las comorbilidades modifican el fenotipo de la EA.
Cabe agregar que otros expertos se han dedicado a establecer subtipos de EA, como por ejemplo Bredesen, de la Universidad de California, quien en la revista Aging,³ en 2015, menciona tres subtipos de EA según el perfil metabólico de los pacientes: 1. Alzheimer inflamatorio: subtipo de Alzheimer en el que los niveles séricos de marcadores como la PCR o la albúmina aumentan.
2. Alzheimer no inflamatorio: subtipo de Alzheimer en el que los marcadores inflamatorios no se incrementan, pero existen otras alteraciones metabólicas.
3. Alzheimer cortical: subtipo de Alzheimer que afecta a personas relativamente jóvenes, distribuyéndose más ampliamente a nivel cerebral que los otros subtipos de la enfermedad. Al principio no parece causar pérdida de memoria, pero sí hay pérdida de capacidades lingüísticas. A menudo se llega a un diagnóstico erróneo, y típicamente afecta a personas sin genes relacionados con EA, asociándose también con déficit significativos de cinc.
Estudios más recientes como el de Ten Kate, Dicks, Visser y colaboradores, publicado en Brain⁴ en 2018, refieren la existencia de subtipos de atrofia de la EA en la etapa prodrómica, en la que la atrofia del lóbulo temporal medial (ALTM) es un predictor de la demencia por EA. Este estudio incluyó 603 personas con EA prodrómica, identificándose cuatro subtipos de atrofia. Aparte del grupo clásico de ALTM con alteración mnemónica, del lenguaje y edad avanzada, se hallaron otros tres grupos: uno de atrofia parietooccipital con funciones ejecutiva/atención y visuoespacial deficiente, otro con atrofia leve con una cognición algo mejor y edad joven, y un subtipo con atrofia cortical difusa y características cognitivas intermedias.
El concepto de la identificación de las variantes de la EA tiene implicaciones trascendentales para el diagnóstico preciso, como para alternativas terapéuticas y como bien refieren Lam, Masellis y su grupo para el diseño de estudios o ensayos clínicos, pues existen potenciales respuestas diferentes de las planificaciones y manejos terapéuticos.
En síntesis, el artículo confeccionado por dichos autores actualiza varias alternativas sobre el espectro de la EA. Se ratifica que es un trastorno heterogéneo en el que comprender las bases biológicas de esta heterogeneidad es clave para desarrollar una medicina personalizada.
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Luz Gracia Don 
Jefa, Hospital San Martín, Parana, Argentina

El accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo es una entidad clínica incapacitante y con alta mortalidad, que afecta en los Estados Unidos de Norteamerica aproximadamente a 800 000 personas por año, con una incidencia que va en aumento debido al incremento en la longevidad.
Afortunadamente, desde el año 1990 contamos con la posibilidad de realizar tratamientos trombolíticos inravenoso con un activador del plasminógeno tisular (alteplase).
Este fármaco demostró actuar sobre el area de penumbra del ACV en la que la oxigenación es limitrofe, y tiene un tiempo limitado de acción, que se estimó en 3 horas; en los últimos tiempos, esta ventana terapéutica se ha extendido en pacientes seleccionados hasta 4 horas y media. Esta sustancia, al destruir el trombo, tiene la posibilidad de transformar el

ACV isquémico en hemorrágico y,por lo tanto, el paciente debe ser sometido a criterios de inclusión y de exclusión antes de ser aceptado para la realización de tratamiento trombolítico farmacológico. Se debe aclarar, también, que los pacientes en los que se desconoce el tiempo de comienzo (por ej.,los que se despiertan con déficit neurológico) son excluídos, por lo que aquellos que cumplen con todos los requisitos de inclusión son muy pocos.
Teniendo en cuenta esto, una de las limitantes fundamentales para estos tratamientos es el tiempo, por lo que todos los esfuerzos que puedan realizarse para acortar las demoras, tanto prehospitalarias como intrahospitalarias, son fundamentales.
El uso de protocolos de atención prehospitalaria como la aplicación del acrónimo FAST (por su sigla en inglés:F, caída facial, A, caída de los miembros, S, habla, T, tiempo de demora en llamar al servicio de emergencia) ha mejorado la posbilidad de que los pacientes puedan ser remitidos a una insitución capacitada para atenderlos, por lo que el código ICTUS tendría un muy alto valor.
Tambien se debe tener en cuenta que no todos los pacientes, aunque ingresen en período de ventana y no tengan criterios de exclusión, se recuperarán. A su ingreso al hospital el individuo debe ser sometido a un examen neurológico completo y a la aplicación de la escala del National institute of Health Stroke Scale(NIHSS), el cual, con un puntaje de 0 a 42 evalúa la gravedad del paciente.Aquellos con un puntaje mayor o igual a 6 o que presenten afasia serán incluidos. La realización de una tomografía no contrastada de cráneo es indispensable para excluir hemorragia antes del tratamiento. El tratamiento trombolítico con alteplase es más efectivo cuando la lesión afecta a arterias de pequeño y mediano calibre; en los individuos que tienen ocluídas las arterias de mayor calibre podría utilizarse tratamiento intravascular, con el cual la ventana puede ampliarse a 6 horas. Una de las desventajas del alteplase es que debe administrarse durante una hora,y en una afección en la que el tiempo es indispensable esto sería una contra. Se están realizando estudios con otros trombolíticos, como el tenecteplase, que es más específico, tiene mayor tiempo de actividad y es más efectivo. Además, en algunos centros podría utilizarse el desajuste (mismatch) entre la difusión y el FLAIR por resonancia para detectar el área de penumbra pasible de ser tratada con trombólisis en pacientes con tiempo de comienzo incierto. Estas son las nuevas ventanas que se nos abren en el futuro cercano para el tratamiento de esta entidad clínica tan invalidante.
El trabajo presentado demuestra la realidad en la atención de esta afección, y deja como inquietud la importancia de la difusión de la consulta precoz por parte del paciente y la celeridad en la atención de la emergencia neurológica. Copyright © SIIC, 2019

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Marcela Gatica Cerna 
Profesional independiente, Chillán, Chile

La demencia frontotemporal (DFT) es un trastorno neurodegenerativo asociado con atrofia focal de la corteza frontal y temporal, con gran heterogeneidad clínica y fisiopatológica. Existen tres subtipos clínicos, según la afección del lenguaje o la función ejecutiva y la variante conductual.
En parte, estos cambios conductuales se relacionan con déficit en el procesamiento de las señales sociales, como el reconocimiento de las expresiones faciales de emociones como ira, disgusto, temor y sorpresa. A partir de esta diferenciación se estableció un estudio bibliográfico de rendimiento de los pacientes con la variante conductual de la DFT y controles sanos o bien pacientes con enfermedad de Alzheimer. Finalmente, se identificaron 19 investigaciones que cumplieron los criterios de inclusión. En 18 ensayos se compararon pacientes con DFT (288

sujetos; 67.5% varones) y controles sanos (329 personas; 48.5% varones), sin diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la edad. En nueve estudios se compararon 166 pacientes con DFT (62.5% varones) con 147 sujetos con enfermedad de Alzheimer (50.4% varones); la edad de estos últimos fue significativamente mayor en comparación con los primeros (p < 0.001). La evaluación de las imágenes propuestas por Ekman fue el método más utilizado en los estudios, pero hubo otros, como los hexágonos de emociones. Se tomaron seis emociones básicas (felicidad, tristeza, sorpresa, ira, disgusto y temor) para comparar las distintas investigaciones, dado que la información necesaria para analizar las emociones sociales más complejas era insuficiente. Se utilizaron puntajes de función ejecutiva (mediante la prueba de Wisconsin, la de fluencia verbal y la de evaluación frontal) y pruebas de cognición general (Mini-Mental State Examination [MMSE], Mattis Dementia Rating Scale y Addenbrooke Cognitive Examination); para el análisis estadístico se emplearon modelos de efectos aleatorios, con la estimación de Der Simonian-Laird, el estadístico Q, la prueba de tau al cuadrado, la de Egger y análisis de metarregresión. Se consideraron significativos los valores de p < 0.05.
En los pacientes con DFT, los puntajes en el MMSE y las pruebas de función ejecutiva fueron significativamente menores en comparación con los controles sanos (p < 0.001, en ambos casos), con menor precisión en el reconocimiento de todas las emociones, especialmente las negativas (predominantemente, ira y disgusto). Las alteraciones en el reconocimiento de las caras felices fueron leves.
En pacientes con Alzheimer, la afección del rendimiento en el MMSE fue significativamente mayor en comparación con aquellos con DFT (p = 0.006), pero no se detectaron diferencias entre los grupos en cuanto a los métodos generales de evaluación, distintos del MMSE (p = 0.56), o las pruebas de función ejecutiva (p = 0.41). En los sujetos con la variante conductual de DFT se observó un déficit más grave en el reconocimiento de todas las emociones faciales, las emociones negativas, cada una de estas por separado y en el reconocimiento de la sorpresa, pero no de la felicidad, en comparación con los sujetos con enfermedad de Alzheimer.
Los autores concluyen que la variante conductual de la DFT se caracteriza por la alteración en el reconocimiento de las emociones (especialmente las negativas) en comparación con sujetos sanos de control y pacientes con enfermedad de Alzheimer. La medición de la capacidad cognitiva social, como las tareas de reconocimiento de las emociones, podría mejorar el diagnóstico temprano de la DFT.

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