Autor del comentario
María Luz Gunturiz Albarracín 
Investigadora Científica, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

La Organización Mundial de la Salud¹ define el acicdente cerebrovascular (ACV) como un síndrome clínico que consiste en signos de rápido desarrollo de trastornos neurológicos focales (o globales en caso de coma) de la función cerebral, que duran más de 24 horas o conducen a la muerte, sin una causa aparente que no sea una enfermedad vascular. El ACV es determinado como una enfermedad que afecta, de forma permanente o transitoria, las arterias que van hacia y fuera del cerebro, como resultado de la interrupción del flujo sanguíneo por oclusión o hemorragia.²
Entre el 75 y el 90% de los ACV son de tipo isquémico, que se producen por la oclusión de un vaso sanguíneo cerebral, y entre el 10 al 25% corresponden a

ACV hemorrágico, que son el producto de la rotura de un vaso y la consecuente extravasación de sangre hacia el parénquima cerebral o el espacio subaracnoideo.^3,4
El ACV sigue siendo la segunda causa de mortalidad en el mundo y representa 6.6 millones de muertes al año. También es la tercera causa de discapacidad: más de 100 millones de personas en el mundo viven actualmente bajo el impacto de un ACV, que puede incluir una pérdida considerable de movilidad, cognición y comunicación, así como efectos negativos en la salud mental, la inclusión social y en los ingresos.⁵
Para países de ingresos medios y bajos, la prevalencia del ACV es mayor al 12.8% y se presenta principalmente en adultos de mediana y avanzada edad. En América Latina, la incidencia y prevalencia del ACV es variable, lo que refleja diferencias socioeconómicas y demográficas regionales (6) y, aunque los estudios epidemiológicos sobre el ACV en Latinoamérica son limitados, se calcula una incidencia que varía entre 35 y 183/10000 habitantes.⁷
El riesgo de presentar un ACV aumenta con la edad, y es mayor en personas de género masculino o con antecedentes familiares de esta patología. Sin embargo, hay una serie de factores de riesgo que son modificables, como hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, dislipidemia, entre otros.⁸
La gravedad del ACV no solo recae sobre la importancia de la patología en sí, sino en las posibles complicaciones que se pueden desarrollar a partir del mismo. Con respecto a los altos niveles de carga de enfermedad que se asocian al ACV, expresado en años de vida saludable perdidos (AVISA), se sabe que existen matices de índole económico y socioculturales que influyen en el impacto funcional de esta enfermedad y en su posterior recuperación.⁹ Es importante tener en cuenta que gran parte de esta carga de enfermedad se asocia directamente a la existencia y falta de control de factores de riesgo modificables.¹⁰
La disfagia se define como una alteración del proceso de la deglución que impide tragar alimentos de diferentes consistencias, ya sean sólidos, semisólidos o líquidos. Entre el 87% y el 91% de los pacientes que sufren disfagia tienen una causalidad neurológica, y aparece como complicación de los ACV entre el 29 y el 81% de los casos. Los pacientes que la sufren, la describen como una sensación de obstrucción o adherencia con el paso del alimento.^11,12
La disfagia, se puede clasificar en 2 tipos dependiendo de la causa de la misma:¹¹ disfagia mecánica que se debe a un bolo alimentación de gran tamaño o una estenosis del conducto deglutorio y disfagia motora caracterizada por su asociación con un componente neurológico, que se debe a la incapacidad de coordinación de los movimientos deglutorios, a la debilidad de las contracciones peristálticas o a una inhibición deglutoria alterada. Este último tipo de disfagia es la que generalmente presentan los pacientes a consecuencia de ACV debido a las alteraciones neurológicas sufridas a nivel cerebral. De cualquier forma, el grado de disfagia en el ACV va a depender de la zona afectada, así como la gravedad del daño.
La disfagia en el paciente con enfermedad cerebrovascular es un problema frecuente y es un marcador de mal pronóstico ya que, en comparación con los pacientes sin disfagia, aquellos que la presentan tienen incrementos significativos en las tasas de neumonía, desnutrición, deshidratación, tiempo de estancia hospitalaria, discapacidad, costos de la atención y mortalidad.^13-16 Es de mencionar que los ACV con afectación del bulbo raquídeo y del tronco encefálico tienen un peor pronóstico, ya que afectan a la parte automática de la deglución.¹⁷
En este contexto, se hace relevante tener, como lo mencionan los autores del artículo comentado,¹⁸ protocolos de rastreo confiables y válidos que permitan identificar los enfermos con mayor riesgo de disfagia. Algunos autores¹⁹ han publicado que las pruebas de valoración para determinar el grado de disfagia del paciente deben de asegurar la alimentación mediante vía oral en caso de que esta sea posible, definir si es necesario la utilización de una dieta con un soporte nutricional determinado, y precisar si es necesario realizar una valoración más exhaustiva atendiendo al grado de disfagia. También se requiere que estas pruebas sean fáciles de utilizar, no suponer un riesgo para el paciente y tener una alta sensibilidad y especificidad. Más importante aún es que estas pruebas sean de fácil adquisición y acceso tanto para países de ingresos altos como para los de ingresos bajos y medios como son los países latinoamericanos en donde la prevalencia de ACV y disfagia asociada son preocupantes. Copyright © SIIC, 2023 Referencias bibliográficas
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Rosario Guevara 
Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

El autor del artículo trata una temática muy importante en el contexto de la salud mental. Su aporte es muy valioso e interesante, porque si se logra concientizar la necesidad de darle relevancia y prioridad a la rehabilitación cognitiva, particularmente en el caso del paciente con esquizofrenia; se logrará ayudar en la prevención, recuperación y mejoras del deterioro cognitivo. Dicho autor realizó una revisión sistemática y significativa, en la que hace alusión a la eficacia de la rehabilitación cognitiva en el paciente con esquizofrenia; con énfasis en la participación de terapeutas entrenados, la implementación estructurada de estrategias cognitivas y la integración de la intervención a la rehabilitación. Factores prioritarios para ofrecerle al paciente una buena atención, aprender estrategias y ejecutar

rutinariamente actividades que le permitan mejorar los déficits de índole cognitivo. Eso podría ayudar al paciente en la autonomía de sus actividades diarias y en la disminución del aislamiento social. La esquizofrenia es una enfermedad mental crónica y ciertamente discapacitante, que afecta mucho la funcionalidad del paciente en diversos ámbitos y por ende en su núcleo familiar. La rehabilitación cognitiva puede contribuir a que el paciente, se inicie en el proceso de recuperación de las áreas con mayores déficits. Así mismo, mantener o mejorar las que tiene más conservadas. Ya que intervienen factores de carácter fisiológico, cognitivos, psicológicos y contextuales, se hace partícipe la intervención y conocimientos e investigaciones en el ámbito neurológico. Por ende, es una enfermedad mental que tiene un gran impacto en el paciente, familia y sociedad; siendo un problema de salud pública que debe ser considerado. En relación a lo mencionado, la esquizofrenia se inicia a edades tempranas y si no se comienza una rehabilitación de manera oportuna, la atención y el cuidado requerido; la calidad de vida del paciente estará más afectada. El uso de estrategias y programas de rehabilitación serán de gran ayuda para el paciente, ya que, a medida que transcurre el tiempo se podría ver más deteriorado por la enfermedad y por el deterioro progresivo propio de la edad. Considerando que el paciente con esquizofrenia requiere cumplir con un tratamiento psicofarmacológico, que también tiene efectos secundarios propios de la medicación. En el deterioro cognitivo del paciente, intervienen varios factores como son lo neurológico, cognitivo, psicológico y social.
Esta enfermedad mental repercute de manera negativa en el paciente, las funciones mentales como: la atención, memoria, orientación visual espacial, percepción, pensamiento, lenguaje, sus relaciones interpersonales, entre otras; se ven interferidas. Generando deterioro progresivo, asociado a alto grado de discapacidad y desajustes del paciente en diversos contextos. Es importante mantener dentro de lo posible, la funcionalidad e independencia del paciente.
En suma, es de resaltar que se debe realizar un estudio del estado cognitivo en el que se encuentra el paciente, para diseñar de manera personalizada según las necesidades del paciente, una intervención en las áreas con mayores déficits. Por ende, es imprescindible formar a los especialistas en el área de salud mental, en adquirir conocimientos no solo de las alteraciones cognitivas en el paciente con esquizofrenia, sino también en el área de la rehabilitación de dichas funciones. Lo que va a permitir ayudar al paciente a mejorar su funcionalidad y calidad de vida. Y adquirir estrategias para recuperar y mejorar ciertas funciones. La rehabilitación cognitiva es factor fundamental en la vida del paciente con esta patología mental. El especialista podrá llevar a cabo planes de intervención, en mejoras para las funciones cognitivas, adquisición de las habilidades y estrategias para la vida diaria del paciente.
Por lo tanto, los especialistas en el áreas de salud mental, deben ser entrenados y tener conocimiento teórico actualizado, así mismo la práctica de la aplicación de baterías psicológicas; que evalúen estas áreas. Para que según sean los resultados, puedan diseñar y ejecutar un plan de acción, según las necesidades de cada paciente. Es relevante sensibilizar al personal de salud y familiar, en la urgencia de programas en que se incluyan la recuperación del área cognitiva en el paciente con esquizofrenia. Hacerlos efectivos y cada vez más eficientes, para ayudar al paciente a mejorar su funcionalidad en el área familiar, laboral, social, entre otros.
Algunos aspectos importantes en considerar son: la edad de aparición, el tiempo del inicio de tratamiento, evolución, psicofármacos que cumple, adherencia al tratamiento, número de hospitalizaciones y recaídas. Pero también los factores de riesgo y los de protección, como deben ser considerados en cualquier enfermedad. De esta manera se pueden trabajarse ambos aspectos. Tanto los factores que están más deteriorados o con déficits / o más conservados. Otras variantes a considerar son: si el paciente tiene pareja, hijos, con quienes convive, si posee una red social y de apoyo.
El paciente con esquizofrenia sufre dificultades en la ejecución de las actividades de la vida diaria,debido a las alteraciones cognitivas. Se ven interferidos los procesos que requieren atención, concentración, memoria y ejecución de acciones para un propósito en particular. El área familiar, pareja (en el caso de tenerla), académica, laboral y social; se ven deterioradas muchas veces por los déficits cognitivos, por ejemplo debido al pensamiento. Es de entender las múltiples maneras en que las alteraciones cognitivas afectan la funcionalidad y desempeño diario del paciente.
Evidentemente, el contexto familiar y social en el que se encuentra el paciente, tiene gran importancia. Debido a que por el mismo deterioro cognitivo producto de la enfermedad, el paciente puede tener afectada sus relaciones interpersonales y laborales; siendo disfuncionales. Por lo general, se aíslan o presentan dificultades con los demás. La familia y amigos tienden a abandonarlos. Por eso, si se logra que el paciente sea independiente, realizando las actividades de la vida diaria, teniendo rehabilitación cognitiva, redes de apoyo y apoyo psicoterapéutico; podrá mantener y mejorar las áreas que estés afectadas.
Algunos recursos que podemos utilizar y tener en cuenta al atender al paciente con esquizofrenia son: realizar una historia clínica, conocer el tratamiento psicofarmacológico con el que se encuentra medicado y los resultados de las evaluaciones médicas, brindarle psicoterapias individuales y grupales, iniciar y mantener un trabajo psicoeducativo, tanto para el paciente como la familia. Muchas veces es imprescindible hacer intervención en crisis, debido a las crisis que pueden presentar en diferentes momentos. El abordaje psicoterapéutico con el paciente que padece esquizofrenia, puede resultar difícil y complicado; por todas las alteraciones y manifestaciones que se producen. Y el avance progresivo del deterioro, que se va generando al pasar los años. Sin embargo, cuando el psicoterapeuta logra establecer una relación de contención y apoyo, generando un clima de confianza, en que el paciente se sienta escuchado y entendido; podrá propiciarse un proceso que se va acercando al autocuidado. Adquiriendo estrategias que le permita mejorar su estado de salud mental. En la praxis clínica encontramos, que en el contenido de los delirios hay mucha información y siempre hay una parte sana del paciente, con la que podemos trabajar para su mejoría.
El manejo adecuado al paciente, le permitirá al psicoterapeuta adquirir mayores destrezas, brindarles una mejor atención integral al paciente y orientación a los familiares. Obteniendo mayor experticia en la praxis clínica, lo cual implicael diagnóstico, tratamiento, abordaje y rehabilitación cognitiva.
Es importante que en todo el proceso de rehabilitación, se motive al paciente en la adherencia del tratamiento, a aprender a cuidar su salud mental y en reconocer su responsabilidad para lograrlo.Ayudando al paciente en su funcionalidad y desenvolvimiento en el área social. Es prioritario crear y difundir información psicoeducativa para el paciente y la familia. Ayudar al paciente a restaurar las funciones cognitivas que son posibles. Disminuir la disfuncionalidad en el área laboral y social. Motivar de manera intrínseca al paciente, allevar lo aprendido a la práctica cotidiana; por medio de los ejercicios de rehabilitación que sean considerados, a partir de lo que requiera cada paciente. Realizar investigaciones en esta área, recordando que es un problema de índole médico, psicológico, social y de salud pública. Actualmente ha incursionado en el proceso de rehabilitación cognitiva, el uso de la tecnología, para lograr llegar a más personas afectadas por la enfermedad; siendo más accesible este tipo de estrategias. Es importante prevenir y disminuir el deterioro tan frecuente que se evidencia en los pacientes con esquizofrenia, tanto a nivel cognitivo como en sus relaciones interpersonales. Mientras más técnicas y estrategias dispongan el paciente y familiares en la rehabilitación cognitiva, menos será el deterioro. Así no estará tan limitado su desempeño y ejecución de actividades ensu vida diaria. Es ayudar al paciente, dentro de lo posible a aprender y realizar correctivos. En conclusión, el abordaje al paciente con esquizofrenia debe realizarse de una manera integral, para ayudarlo a tener una vida con bienestar y calidad óptima.

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Robert Cubas 
University of Miami, Miami, EE.UU.

Este meta análisis de la Universidad de Melbourne demuestra la importancia de los marcadores inflamatorios, especialmente de la Proteína C reactiva, la ferritina y el cociente Neutrófilo/Linfocitos, al momento del ingreso del paciente COVID-19, y su correlación pronostica de presentar un ECV (Evento Cardiovascular), dicho sea de paso, termino poco usado en la Argentina, reemplazado por el tan conocido ACV (Accidente Cerebrovascular).   Se han conocido casos no solo de ACV relacionado al COVID-19 sino que también se han reportado otras patologías de hipercoagulabilidad como la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar en pacientes con infección activa.   El COVID-19 hoy en día viene azotando al mundo con el conocido síndrome de distrés respiratorio agudo, sin embargo, día a día se vienen descubriendo otros

síndromes asociados al virus, como el citado en este artículo que pone en evidencia cuan poco se sabe sobre la enfermedad y cuantas aristas de virulencia tiene esta cepa de coronavirus. Y como el mundo globalizado, por primera vez, se convierte en un espectador activo del “trial and error” (traducido sería algo así como prueba y error, o de los errores se aprende) de la ciencia.   Volviendo al tema central del artículo, es alentador saber que solo del 0.9 al 5% de los casos confirmados con COVID-19 se presentan como un ACV, lo desalentador es que el 75% de ellos tiene una evolución desfavorable. Sin embargo es bueno saber que se pudo haber hecho más por esos pacientes, ya que en su mayoría, como relata el artículo en la conclusión (aunque no hay mención sobre ello en la sección de métodos), estos no fueron tratados adecuadamente (anticoagulación sistémica, trombolisis localizada y sistémica y trombectomia mecánica) Es interesante que marcadores usualmente ordenados en la guardia como la Proteína C reactiva y el citológico, exceptuando la ferritina, provean de una herramienta adicional al momento de evaluar pacientes con COVID-19 que manifiesten alteraciones neurológicas del tipo cerebro isquémico. Estos datos podrían dar el punta pie inicial para desarrollar en el futuro un score pronóstico de ACV en pacientes con SARS-CoV-2.
Copyright © SIIC, 2021

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Luis Del Carpio-Orantes 
Investigador Asociado A, Instituto Mexicano del Seguro Social, Veracruz, México

La esclerosis múltiple (EM) una enfermedad inflamatoria y autoinmunitaria del sistema nervioso sin una causa identificada, se sabe de factores de riesgo que la propician con la obesidad, tabaquismo, niveles bajos de vitamina D, asimismo factores predisponentes como ser caucásico, género femenino, radicar hacia regiones polares, infecciones víricas principalmente por virus Epstein Barr y herpes, entre otros. El presente estudio es de importancia ya que aborda patologías crónico degenerativas que afectan a nivel global, como las bien conocidas diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica, las cuales son una pandemia para la salud pública global debido a sus complicaciones crónicas, principalmente las de índole cardiovascular. En el presente estudio Convay y colaboradores, estudiaron una cohorte de 2,083 pacientes con esclerosis múltiple desde el punto

de vista de comorbilidades, reportando que enfermedades crónicas clásicas como la diabetes, hipertensión y la neumopatia obstructiva crónica afectan el curso de la enfermedad, favoreciendo mayor disabilidad y depresión, sin embargo destaca que la dislipidemia, un gran factor de riesgo cardiovascular, no fue identificado de esta manera, comentando los autores que probablemente el consumo de estatinas en esta población, que tienen efecto inmunomodulador incluyendo inhibición de la migración de leucocitos a través de la barrera hemato-encefálica, puede actuar como un fenómeno en contra de la enfermedad y por ello, la dislipidemia no tuvo impacto negativo en el curso de la enfermedad. A este respecto existen estudios en los que se ha evaluado el uso de estatinas en esclerosis múltiple, resaltando su principal efecto benéfico en EM secundaria progresiva (Statin treatment in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis, Pihl-Jensen et-al, CNS Drugs. 2015 Apr; 29(4):277-91. doi: 10.1007/s40263-015-0239-x).
Respecto del enfoque farmacológico, hay que recordar que estos pacientes con pluripatología metabólica-cardiovascular, que a menudo cumplen criterios para síndrome metabólico, emplean polifarmacia de la cual muchos fármacos, al igual que las estatinas tienen efecto pleiotrópicos e inmunomoduladores en menor o mayor medida y que podrían también influir en el curso de la enfermedad, a saber las biguanidas (metformina principalmente, ha demostrado mecanismos antiinflamatorios e inmunomoduladores), tiazolidinedionas (agonista de los receptores PPAR?, con efectos antinflamatorios e inmunomoduladores), antagonistas de los receptores de angiotensina II -ARA-II- (sonagonistas parciales de los receptores PPAR?, con efectos antiinflamatorio, inmunomodulador, antitrombótico, etc.).
Otro punto a resaltar es que todos los pacientes eran del tipo EM recurrente-remitente, que es el tipo más frecuente y afecta a más del 80% de los pacientes diagnosticados con esta enfermedad, caracterizándose por los brotes de agudización y remisión, no aclarándose en el estudio dicha situación, lo cual pudo influir en los resultados.
Finalmente el presente estudio tiene importancia en el contexto de las patologías que aborda que son comunes a nivel global como causales de mayor enfermedad, complicaciones y secuelas que en el contexto de la EM hacían suponer, ahora ya corroborado, que actuaban de una forma negativa cuando existían como comorbilidad en la EM, empeorando el pronóstico, favoreciendo disabilidad y recaídas, y agregando comorbilidad como los síndromes depresivos. La recomendación final es poner mayor énfasis en los pacientes portadores de EM que cursan además con enfermedades crónico degenerativas, siendo importante el manejo multidisciplinario.
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