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Veronica Valverde 
Consultorios privados, CABA, Argentina

En el año 2016, en los Estado Unidos, comenzó a utilizarse la pimavanserina para el tratamiento de los síntomas psicóticos de la enfermedad de Parkinson. La pimavanserina es un agonista inverso selectivo de receptores 5HT 2°, con diferente afinidad por los receptores D2, M1, H1, propiedad que le confiere ventaja frente a los otros antipsicóticos atípicos como quetiapina, olanzapina, risperidona, clozapina, aripiprazol y brexpiprazol, respecto a la ausencia de síntomas extrapiramidales, con menores tasas de complicaciones metabólicas y menores tasa de mortalidad. Entre el año 2016 y 2019 se hizo un estudio comparativo entre 2 grupos de pacientes mayores de 65 años, por un período de 365 días. Un subgrupo, con el uso de antipsicóticos atípicos, y el otro subgrupo con el uso

de la pimavanserina. En este último subgrupo, los pacientes tenían demencia con Parkinson, y otras comorbilidades, y estaban en tratamiento con antiparkinsonianos. Se observó mayor mortalidad, en el subgrupo que usó otros antipsicóticos atípicos. En cuanto a los métodos, se fijaron determinadas condiciones para asegurar la estabilidad de los resultados. Los pacientes debían ser mayores de 65 años, con diagnóstico de demencia y Parkinson, sin uso previo de antipsicóticos, y en el caso de haberlos usado por episodio psicótico, deberían estar suspendidos como mínimo un año antes, de realizarse el estudio; fueron excluidos los pacientes con otros trastornos psicóticos, pacientes jóvenes con Parkinson, aquellos en cuidados paliativos, y los que carecen de enfermedades clínicas.
Los resultados reflejaron menores tasas de hospitalización y mortalidad en el subgrupo de pacientes con demencia bajo tratamiento con pimavanserina, que en los subgrupos que utilizaron otros antipsicóticos atípicos. También las tasas de mortalidad y de hospitalización fueron menores en aquellos subgrupos que tenían demencia como diagnóstico, en comparación con los subgrupos de pacientes con otras patologías psiquiátricas. Está en discusión el uso de otros antipsicóticos atípicos y otras medicaciones psiquiátricas, que estarían en off level, en pacientes con diagnóstico de demencia y Parkinson. Las diferencias entre ambos subgrupos fueron significativas en los primeros 180 días, y pasados los 180 días, fueron mayores, y en los primeros 30 días, no se registraron diferencias. No obstante, el estudio no asegura seguridad de la pimavanserina en comparación con los subgrupos no tratados. La pimavanserina tiene sus limitaciones en factores implicados en la mortalidad, por ejemplo: usos de otros fármacos y de antipsicóticos atípicos, las dosis, la continuidad en el uso de psicofármacos, comorbilidades clínicas, índice de masa corporal, tabaquismo, la dieta, falta de ejercicio e historia familiar. Se observaron menores tasas de mortalidad y hospitalización con el uso de pimavanserina con respecto al uso de otros antipsicóticos atípicos. Esto está garantizado en la población de adultos mayores de 65 años con diagnóstico de demencia y enfermedad de Parkinson con síntomas psicóticos.
Se concluyó que el uso de pimavanserina tiene mejor nivel de evidencia que los otros antipsicóticos, para la población de adultos mayores de 65 años con enfermedad de Parkinson y demencia, con registros de menores tasas de mortalidad.
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Jacqueline Borda de Abularach 
Hospital Univalle, Cochabamba, Bolivia

El trabajo Biomarcadores en Plasma y Declinación Cognitiva en la Enfermedad de Alzheimer Preclínica seleccionó de 564 pacientes, solo 171 incluidos en el estudio con líquido cefalorraquídeo o medidas tomográficas por emisión de positrones de positividad para ß-amiloide; la P-tau217 plasmática predijo significativamente el deterioro. No especifica que técnica diagnóstica realizo, cuáles fueron las ventajas y desventajas de las técnicas, y como podrían estas ayudar en este diagnostico precoz, para prevenir la enfermedad de Alzheimer, siendo una gran desventaja, la obtención del LCR, en pacientes que pretendemos realizar esta evaluación predictora. Falta coherencia y demostración de este estudio; como lo podríamos valorar y cuantos años nos llevaría hacer si realmente se comprueba la hipótesis del estudio. Sin embargo, serviría como un valor predictivo

para la población adulta poder ver el deterioro cognoscitivo.
Cuáles son las ventajas y desventajas de utilizar la P-tau217 en plasma que se puede usar como complemento del LCR o la PET para la selección de participantes en ensayos clínicos de nuevos tratamientos modificadores de la enfermedad. En el estudio que género y edad de la población puede tener Alzheimer, que factores influirían en esta enfermedad, viendo la historia clínica del paciente.
Qué importancia tienen estos biomarcadores para predecir la evolución de los pacientes al Alzheimer, no tomaron en cuenta si en el lapso del estudio los pacientes tuvieron alguna enfermedad coadyuvante a la patología, con el Covid-19. Alguna otra infección que altere el sistema inmunitario, alteración de citoquinas e interleucinas.
Que técnicas utilizaron y cuáles fueron las desventajas en la técnica con relación al líquido cefalorraquídeo y el plasma.
Este estudio de pronóstico examinó las asociaciones entre los biomarcadores plasmáticos y el deterioro cognitivo longitudinal en individuos con UC Aß positivos, pero no toma en cuenta algunos factores adversos que haya podido ingerir en el estudio. El plasma P-tau217 se asoció con el deterioro cognitivo en varias pruebas cognitivas en 2 cohortes diferentes y con la conversión a demencia, cuales fueron, los exámenes complementarios para poder afirmar esta conclusión.
En la conclusión y recomendación sería importante colocar, cuales son las limitaciones del estudio. Este estudio de pronóstico encontró que la P-tau217 en plasma predijo el deterioro cognitivo en personas con EA preclínica, como pudieran demostrar que factores podrían haber ingerido en este resultado. Estos hallazgos sugieren que la P-tau217 en plasma se puede usar como complemento del LCR o la PET, que condiciones deberían tener estos pacientes para poder predecir un resultado de demencia en el futuro, cuando deberían sacarse las pruebas pronosticas, para la selección de participantes en ensayos clínicos de nuevos tratamientos modificadores de la enfermedad, que tan importante sería tomar un líquido cefalorraquídeo que tienen en algunos pacientes limitaciones.
El estudio es de gran relevancia para el pronóstico de los pacientes adultos mayores, ver estrategias de prevenir la enfermedad del Alzheimer, coadyuvantes medicamentos, actividad física, antecedentes familiares, patologías, enfermedades como el Covid-19, deficiencias de vitamina D, como poder predecir y que estudios aparte de los citados, se podrían complementar para poder ser un estudio analítico de referencia en la población mundial de acuerdo a la edad de referencia.
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Ana Irene Corominas 
Jefa del servicio de Bioquímica, Hospital Nacional Prof A. Posadas, Haedo, Argentina

Este trabajo se focaliza en averiguar la performance diagnóstica de los biomarcadores propuestos para clasificar los estadíos evolutivos de la enfermedad de Alzheimer.
El estudio de la progresión de la enfermedad hará posible el análisis de efectividad de los tratamientos en estudio para retrasar la aparición de los síntomas.
El problema general y subyacente es que los ensayos de efectividad se realizan sin caracterizar adecuadamente a los pacientes, sobre todo en cuanto a la fase en la que se encuentran. Para ello se hace necesario conocer en detalle la historia natural de esta patología compleja y multifactorial.
En ese contexto, Matttsson-Carlgren y col. estudian la habilidad diagnóstica de biomarcadores estudiados en el marco de dos cohortes diferentes que cumplimentaron los estudios

necesarios para definirlos como pacientes con agregación de la proteína beta amiloide aunque sin ningún daño cognitivo que luego progresaron hacia un estado de demencia. Los estados cognitivos fueron caracterizados por diferentes tests y los dosajes de los biomarcadores a prueba fueron tratados con modelos de regresión lineal ajustados por diferentes factores y luego identificaron cada modelo con los criterios de información de Akaike. Estos procedimientos les permitieron categorizar a la proteína plasmática P-tau127 como asociada a una disminución en la capacidad cognitiva de pacientes con el plegamiento de la proteína beta amiloide. Este dosaje sería útil como herramienta de screening y para categorizar adecuadamente a los pacientes en los ensayos de efectividad de tratamientos.
El abordaje ordenado y protocolizado para estudiar enfermedades metabólicas crónicas y complejas es un paso fundamental que debemos dar para así poder contribuir con información clara y, analizable y reproducible en el estudio de estas enfermedades. El máximo problema que estamos enfrentando es la imposibilidad de organizar la información generada por los distintos grupos de investigación, ya que no se especifican las condiciones de estudio de manera tal que sea posible su análisis pormenorizado.
Las enfermedades no transmisibles (ENT) matan a 41 millones de personas cada año, lo que equivale al 71% de las muertes que se producen en el mundo. Cada año mueren por ENT en todo el mundo 15 millones de personas de entre 30 y 69 años de edad; más del 85% de estas muertes "prematuras" ocurren en países de ingresos bajos y medianos. En la región de las Américas mueren 2.2 millones de personas por ENT antes de cumplir 70 años.
En particular, la enfermedad de Alzheimer, cuya fisiopatología aún no está claramente dilucidada, ocupa el séptimo lugar entre las causas principales de muerte en los Estados Unidos y es la causa más frecuente de demencia en las personas mayores.
De los casi 55 millones de personas con demencia en todo el mundo, se estima que entre el 60 % y el 70 % tiene la enfermedad de Alzheimer.
Los signos tempranos de la enfermedad incluyen el olvido de eventos o conversaciones recientes. Con el tiempo, avanza hasta convertirse en un problema grave de la memoria y la pérdida de la capacidad para hacer las tareas cotidianas. Aún no se dispone de un tratamiento que cure la enfermedad de Alzheimer. Estos estudios contribuirán a entender el proceso de la enfermedad, su modo de estudio y facilitarán un abordaje terapéutico para asistir adecuadamente a los pacientes con esta enfermedad.
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Marco Lisicki 
Instituto Conci Carpinella, Córdoba, Argentina



La evidencia que faltaba
Los ensayos clínicos nos permiten conocer la eficacia de un tratamiento o, dicho de otro modo, determinar si puede ser útil contra una enfermedad dadas las condiciones ideales. Para este tipo de estudios, a diferencia de lo que ocurre cotidianamente en nuestros consultorios, los pacientes son seleccionados de manera minuciosa y reciben un seguimiento tan estrecho que sería imposible de implementar en la práctica clínica habitual. Más aún, durante los ensayos clínicos se realizan enormes esfuerzos externos para que los participantes reciban el tratamiento en tiempo y forma, ajustando la prescripción a los estándares óptimos y maximizando la adhesión, algo difícil de lograr en el escenario real. Por ello, en los ensayos clínicos aleatorizados, gran parte de

lo que se gana de rigor científico se pierde de “trasladabilidad” (en otras palabras, la capacidad de extrapolar los resultados del ensayo directamente a la práctica profesional del día a día).
Otro aspecto importante a tener en cuenta es que los resultados de los ensayos clínicos nos hablan sobre variables relacionadas con una enfermedad, que ayudan a cuantificar su gravedad a lo largo del tiempo, pero no suelen tener en cuenta el impacto asociado sobre los costos en salud que la enfermedad o su tratamiento pueden generar. En el caso de la migraña, como ocurre con otras afecciones, para poder evaluar un tratamiento desde un punto de vista costo-beneficio es fundamental considerar no solamente el efecto clínico de un tratamiento, sino, además, la repercusión que este efecto puede tener sobre distintos indicadores socioeconómicos, como son los costos directos (utilización de recursos sanitarios) e indirectos (como la afectación del desempeño laboral) vinculados con la enfermedad.
Por lo tanto, el complemento fundamental y necesario para todos los ensayos clínicos es el análisis de los efectos del tratamiento en el mundo real. En contraste con lo que ocurre en los estudios controlados, la evidencia en el mundo real nos permite evaluar la efectividad de un tratamiento administrado en condiciones normales a pacientes comunes y, al mismo tiempo, estimar cómo ese tratamiento impacta sobre distintas medidas de salud individual y poblacional. En el estudio titulado Real-worldimpact of fremanezumab on migraine symptoms and resource utilization in the United States, McAllistery colaboradores, de la Universidad de Yale, evaluaron retrospectivamente la evolución de los síntomas relacionados con la migraña y la utilización de recursos sanitarios, en una muestra de pacientes antes y después de iniciar el tratamiento con fremanezumab, un anticuerpo monoclonal contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP, calcitonin gene related peptide). Como era de esperar en este tipo de estudios, los pacientes incluidos no fueron “ideales”, sino reales. Muchos (entre un tercio y un cuarto) presentaban comorbilidades, como otros tipos de dolor, enfermedades psiquiátricas, insomnio o afecciones cardiovasculares. Además, los prescriptores no fueron necesariamente médicos especializados en dolor de cabeza, como ocurre en la mayoría de los ensayos, sino que los datos se extrajeron de una base general de registros médicos estadounidense que incluyó mayoritariamente neurólogos, pero también especialistas en medicina familiar, medicina interna, medicina del dolor y otros.
Los resultados del estudio fueron bastante positivos: a pesar de las dificultades para rastrear algunos datos inherentes a este tipo de investigaciones, en el análisis pudo corroborarse que, en el mundo real, tal y como se observó en los ensayos clínicos previos, la mayoría de los pacientes que recibieron fremanezumab tuvieron mejorías significativas en cuanto a los síntomas y la frecuencia de los ataques de migraña. Por otra parte, el estudio demostró que las mejorías observadas estuvieron asociadas con menor tasa de visitas a urgencias y hospitalizaciones, que trajo aparejada una reducción importante de costos en salud.
En síntesis, el estudio de McAllistery col. aporta evidencia en el mundo real que avala la indicación de fremanezumab en pacientes con migraña, ya que mostró que, incluso en condiciones no controladas, este anticuerpo produce una disminución de la frecuencia e intensidad de los ataques de dolor de cabeza, que se traduce en una reducción significativa de la utilización de recursos sanitarios por parte de los pacientes.