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Verónica del Rosario Gatica 
CEMIC, Buenos Aires, Argentina

Una de las causas más frecuentes de vértigo periférico de inicio agudo es el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), en el que son predominantes los del canal semicircular posterior. La canalolitiásiso cupulolitiásis genera la sensación de vértigo, de segundos de duración, desencadenado por un movimiento cefálico y acompañado por sintomatología vasovagal, y que se repite al realizar el mismo movimiento. Por ello, es importante el conocimiento de la existencia de esta afección, así como conocer las maniobras de diagnóstico. El paciente que cursa un cuadro de VPPB de canal posterior desencadenará un nistagmo de dirección horizonte-rotacional en la maniobra diagnostica de Epley; la no identificación de este nistagmo obliga a descartar causas de origen central. Las maniobras de reposicionamiento son el tratamiento de

primera línea para el VPPB, que dependerá de la experiencia del profesional y de la gravedad del cuadro del paciente. Situaciones como el retraso en el diagnóstico, el tratamiento tardío, la disfunción utricular, la adaptación central incompleta, los trastornos de ansiedad o la depresión predisponen a la sensación de mareo persistente, a pesar de una resolución efectiva del VPPB.
La evaluación de los síntomas con el Dizziness Handicap Inventory (DHI), valora el grado de afectación funcional y emocional del paciente con sintomatología vestibular. En aquellos que habiendo demostrado la resolución del VPPB, pero con persistencia de un DHI patológico, se recomienda indicar rehabilitación vestibular.
La betahistina es una medicación utilizada clásicamente en algunos cuadros vestibulares periféricos o centrales, ya que al ser agonista del receptor H1 y antagonista H3, favorece la síntesis de histamina en los núcleos vestibulares, además de vasodilatar la vascularización del laberinto, lo que potencia la compensación vestibular central.
Los cuadros con persistencia de mareo residual a la maniobra de reposicionamiento otolítico no son poco frecuente, la rehabilitación vestibular potenciada con betahistina es una estrategia óptima para los casos de difícil resolución. Se destaca del trabajo Maniobra de Epley más betahistina para el vértigo posicional paroxístico benigno del canal posterior*, la mejoría del DHI en pacientes con VPPB que fueron tratados con betahistina y maniobra de reposicionamiento, como primera instancia. La utilización de la maniobra de reposicionamiento asociada con betahistina podría limitarse a casos puntuales, como DHI gravemente alterado, síntomas en pacientes >50 años con hipertensión, inicio del cuadro <1 mes y con ataques breves de menos de 1 minuto, en los que se puede estimar que la aplicación de maniobras mecánicas podrían no ser suficientes para resolver el compromiso sintomático del paciente.
Copyright © SIIC, 2023 Bibliografía
Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, Edlow JA, El-Kashlan H, Fife T, et al.ClinicalPracticeGuideline: Benign paroxismal positionalvertigo (update). Otolaryngology–Head and NeckSurgery 156:S1-S47, 2017.
Sayin I, Koç RH, Temirbekov D, Gunes S, Cirak M, Yazici ZM.Betahistine add-on therapy for treatment of subjects with posterior benign paroxysmal positional vertigo: a randomized controlled trial. Braz J Otorhinolaryngol 88(3):421-426, 2022.

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Mariana Nieves Piazza 
Hospital General de Agudos Bernardino Rivadavia, Ciudad deBuenos Aires, Argentina

Los trastornos bipolares (TBP) tienen una prevalencia de por vida de alrededor del 1.0% para el tipo I y del 0.4% en el caso del tipo II. En la mayoría de los pacientes, los episodios depresivos recurrentes en el transcurso de la enfermedad son más frecuentes que los episodios de manía o hipomanía. Además, es frecuente que los síntomas depresivos persistan en el transcurso del tiempo. Se estima que los pacientes con TBP tipo I están sintomáticos alrededor del 70% del tiempo; la depresión estaría presente en aproximadamente las tres cuartas partes del tiempo de enfermedad.
La edad más frecuente de inicio es la tercera década de la vida (es decir entre los 20 y 30 años).
Los TBP están vinculados con menor expectativa de

vida, principalmente debido a su inicio temprano y su cronicidad, además de relacionarse con una gran carga económica. Esta última alude a la utilización y los costos directos de la atención médica, a la perdida de la productividad en el lugar de trabajo, al cuidado de los pacientes y también a otros costos indirectos. De este modo, es fácil inferir que la carga económica de los TBP impacta significativamente en los pacientes, en las familias, en el sistema de salud y en la sociedad.¹
Tradicionalmente, se determinó el impacto que genera el TBP a través de la clínica, según la cantidad de recaídas y de internaciones, y de acuerdo con el grado de reducción de los síntomas, para lo cual se han usado escalas como la Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) o la Young Mania Rating Scale (YMRS). Posteriormente, se sugirió la importancia de considerar la recuperación funcional como indicador de respuesta terapéutica, ya que algunos pacientes presentan buena recuperación, aun luego de haber tenido síntomas graves, mientras que otros tienen menor funcionalidad y manifiestan escasa sintomatología.Una evaluación completa debe incluir el estudio de varios dominios conductuales, como el social, el laboral y el educacional, además de la capacidad de vivir de forma independiente; la recuperación funcional significa alcanzar la normalidad en esos dominios. La funcionalidad puede medirse con instrumentos breves, administrados por el médico, como la escala Global Assessment of Functioning (GAF), que asigna puntajes de 0 a 100. También se utilizan el NIMH-LCM, el Life Functioning Questionnaire y el Longitudinal Interval Follow-up Evaluation-Range of Impaired Function Tool, que evalúa el área laboral, las relaciones interpersonales, la recreación y la satisfacción en las actividades realizadas.²
La calidad de vida (CV) se refiere al buen estado del individuo y a la respuesta al tratamiento, y se ha descrito como la percepción individual de la posición frente a la vida, de acuerdo con la cultura y los valores impuestos en ella, y en relación con las metas y expectativas del individuo; la diferencia de este concepto con el de calidad de vida relacionado con la salud (CVRS), es que esta última se refiere específicamente a aquello que es afectado por la enfermedad.Comparada con la evaluación de la funcionalidad, la CV se determina de forma subjetiva mediante la utilización de escalas. El establecimiento de la CV no reemplaza la evaluación de funcionalidad ni de recuperación; esta última se define no solo por la remisión sintomática, sino también por la remisión sindromática y funcional.²
En relación con la lurasidona, es un antipsicótico atípico con elevada afinidad por los receptores D₂, 5-HT₇ y 5-HT_2A (antagonismo), con afinidad moderada por los receptores 5-HT1A (agonismo parcial) y sin afinidad por los receptores H₁ y M₁. Estudios aleatorizados y controlados con placebo demostraron la eficacia de la lurasidona como monoterapia y como terapia adyuvante, en pacientes con depresión bipolar, en combinación con litio o valproato.
Lo que me resultó interesante del estudio Beneficios de la lurasidona sobre la funcionalidad y la productividad en adultos con depresión bipolar*, es que se tiene en cuenta un aspecto olvidado muchas veces en los tratamientos del TBP, la recuperación funcional. Los cambios a largo plazo en los dominios de la SDS referidos en este trabajo aportan evidencia significativa acerca del beneficio en cuanto a la productividad y la funcionalidad, del uso delurasidona en monoterapia. Por lo tanto, se reducirían los costos indirectos en los pacientes con depresión bipolar.
Copyright © SIIC, 2023 Bibiografía
Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los trastornos bipolares. Pimera Parte. VertexRevArgPsiquiatr 33(158):56-57, 2022.
Michalak EE, Murray G, Young AH, Lam RW. Burden of bipolar depression: impact of disorder and medications on quality of life. CNS Drugs 22(5):389-406, 2008.

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Esteban Enrique Hamilton Berti 
Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela

Analizando el estudio Influencia de las Estatinas en los Eventos Cardiovasculares y en las extremidades de Pacientes con Enfermedad Renal Terminal, puedo opinar que, basándonos en los resultados encontrados en diferentes estudios publicados, las estatinas actúan inhibiendo la enzima HMG-CoA reductasa que es la enzima limitante para biosíntesis del colesterol. Además, las estatinas presentan efectos pleiotrópicos que son los siguientes: reducen la inflamación, alivian el estrés oxidativo, modifican las respuestas inmunológicas, mejoran la función endotelial y suprimen la agregación plaquetaria. En este estudio se tomaron los datos de 10.767 pacientes con un promedio de 68,5 años, con diagnostico de insuficiencia renal de larga data, en diálisis mucho tiempo atrás, enfermedad arterial periférica y dislipidemia. De estos 10.767 pacientes, 3597 estaban tratados con estatinas

y 7.170 no recibieron estatinas. Habiendo estudios sobre estatinas insuficiencia renal y disfunción endotelial como el realizado por la Dra. Garcia–Menendez et al. Nefrología, Volumen 39, Numero 3, mayo-junio 2019, páginas 287-293. Donde asocia estatinas y marcadores circulantes de disfunción endotelial en la enfermedad renal crónica. Como son: microvesículas endoteliales (EMVs), factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y productos proteicos oxidados avanzados (AOPPS) los resultados con estatinas si dan una disminución de los factores de disfunción endotelial, pero solo los EMV fueron estadísticamente significativos. En otro estudio realizados con ratones por Lynn Roth et al. Vascular Phamacology, Mayo 2016; 50-8. En el que se observa el efecto de la atorvastatina en la prevención de morbilidad y mortalidad cardiovascular, en ratones con ruptura de placa ateroesclerótica. Resultando una disminución de la morbi-mortalidad en los ratones con dislipidemia tratados con atorvastatina. Dicho esto, en el estudio que estamos analizando con 10.767 pacientes, hay una disminución de los eventos cardiovasculares. pero muchos de los puntos estudiados no son estadísticamente significativos. Solamente en la incidencia y el riesgo de mortalidad por causas cardiovasculares estuvieron significativamente más bajos en el grupo de tratamiento con estatinas (18.9% respecto de 21.2%; HR: 0.86; IC 95%: 0.77 a 0.96; p?=?0.008) En el análisis con ajuste de dosis y respuesta, la reducción del riesgo en asociación con el uso de estatinas aumentó en relación con la dosis para la mortalidad por cualquier causa (HR: 0.95 para la DDD < 0.50, 0.92 para la DDD de 0.50 a 0.99, 0.85 para la DDD de 1.00 a 1.49 y 0.79 para la DDD > 1.50; p = 0.002 Mientras tanto, la reducción en la mortalidad por causas cardiovasculares, ACV isquémico e IAM no fue estadísticamente significativa. Por lo tanto, a pesar de que se han realizados múltiples trabajos con estatinas para observar su efecto pleiotrópico, los resultados arrojan que, si hay un efecto en algunos casos estadísticamente significativos, en la disminución de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, pero en otros casos, la reducción del riesgo de muerte, mejoría del daño renal o del daño endotelial por diferentes causas no son estadísticamente significativos. En parte, porque en el estudio que estamos analizando los pacientes presentan patologías muy complejas como enfermedad renal terminal, procedimientos que producen flebitis, disfunción endotelial como diálisis de larga data, enfermedad arterial periférica y dislipidemia. Todos estos factores hacen que los pacientes tengan múltiples causas de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Por lo que todos estos factores de riesgo cardiovascular, no pueden ser mejorados solamente buscando un efecto pleiotrópico de las estatinas.
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Daniel Víctor Ortigoza 
Médico de planta, Hospital Municipal de Morón, Buenos Aires, Argentina

Las estatinas de alta intensidad reducen las enfermedades cardiovasculares (ECV) en prevención primaria y secundaria, ya que pueden disminuir el dosaje del LDLc (lipoprotina de baja densiad del colesterol).
Las medicaciones recomendadas para esta comparación en metanálisis fueron simvastatina 80 mg (S80) atorvastatina 40mg (A40), atorvastatina 80mg (A80), rosuvastatina 40mg (R40) y rosuvastatina 80 mg (R80), y por ello, el objetivo de esta revisión fue saber qué hipolipemiante y qué dosis instituida es la más efectiva y segura.
La pesquisa fue realizada en buscadores de lengua inglesa, que fueron publicadas hasta diciembre del 2021, teniendo en cuenta al manual Cochrare para revisión sistémica. Los filtros de búsquedas fueron puesto sobre estudio aleatorizados randomizados (ERA) y estudio observacionales (EO), por lo que quedando 44 estudios

para ser estudiados.
Los datos analizados se centraron en los cambios evidenciados sobre los niveles de LDLc hechos por la atorvastatina y la rosuvastatina.
Se seleccionaron 36 ERA y 8 EO, que incluyeron 34 136 pacientes con promedio de edad de 59,4 años y aproximadamente un 30 % de ellos erandiabéticos.
La mayoría de los diseños seleccionados fueron sobre pacientes con hipercolesterolemia, síndrome coronarioagudo (SCA), infarto agudo de miocardio (IAM) con y sin elevación del segmento ST y enpacientes sometidos a revascularización miocárdica Solo 6 estudios compararon directamente A80 (n=1075) y R40 (n=1069) teniendo en cuenta el porcentaje de disminución del LDLc como end point primario, este cotejo se realizó por grafico de forestplot donde se observó una ventaja significativa en el descenso del LDLc a favor del uso de altas dosis de R40 por sobre A80 y tuvo una diferencia de medias ponderadas, fijas e intervalos de confianzas del 95% (IC =95%) 4,71 [3,45-6,01].
En el análisis agrupado de 6 estudios sobre A80 y R40 se encontró mejoras en la reducción del LDLc consistente con el estudio VOYAGER donde no solo se compararon estas dos dosis; otros autores también dan cuenta de la reducción del volumen del ateroma y de los niveles de proteína C reactiva a favor de la rosuvastatina.
El perfil de seguridad de altas dosis de estatinas ha demostrado que no existen diferencias considerables entre estatinas de alto intensidad, pero también se sabe que a mayor dosis existen incrementos en los efectos adversos.
La S80 tuvo pocos estudios que la analizaran, y encontraron menor efecto de disminución del LDLc y un numero porcentual de efectos adversos por lo que no fue incluido en las guías ACC/AHA del 2013/19, para el uso como estatinas de alta intensidad.
Analizando el estudio LUNA del 2012, (n=825) atorvastatina vs rosuvastatina (A80, R20 y R40) en el síndome coronario, se encontraron como causa de reacción adversa a drogas 14,10%, efectosno serios como mialgia < 10%, fatiga<7%, cefalea y cansancio físico <5,9%, aumento de CPK (creatinina-fosfokinasa) y enzimas hepáticas<0.4 %.
Este metanálisis no estudio las implicancias clínicas, como si se hicieron en el metanálisis VOYAGER en el cual se observó datos a favor de reducción de eventos cardiovasculares con la institución de rosuvastatina.
Es necesario estudios randomizados con un largo seguimiento comparativo o incluso, estudios de la vida real que puedan incluir datos clínicos para prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares con el tratamiento de altas dosis de atorvastatina y rosuvastatina. Las estatinas de alta intensidad reducen = 50% del LDLc, a su vez, la rosuvastatina se muestra con ventaja sobre la atorvastatina, teniendo una tasa de efectos adversos similares.
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