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Paola Claudia Prener⁽¹⁾ Claudia M Melillo<sup>(2)  

(1)</sup> Bioquimica en planta permanente, Hospital Interzonal Especializado de Agudos y Crónicos San Juan de Dios, La Plata, Argentina
⁽²⁾ Bioquimica en planta permanente, Instituto Médico Mater Dei, La Plata, Argentina

Existen numerosas publicaciones en la literatura científica que demuestran la relación entre la hormona de crecimiento (GH) - el factor de crecimiento insulino-simil tipo 1 (IgF-1) y el desarrollo y función del sistema inmune. Los autores del artículo Hormone Replacement Therapy in Children with Growth Hormone Deficiency: Impact on Immune Profile analizan los efectos de la terapia con GH recombinante sobre el perfil inmunológico celular y humoral, en una población pediátrica española con diagnóstico de déficit de Hormona de crecimiento (excluyendo otras causas de baja estatura). Para el diagnóstico utilizaron las directrices de Growth Hormone Research Society 2000. Evaluaron el perfil inmunológico en células y niveles humorales. Con respecto a la inmunidad celular, estudiaron: recuento celular y

fórmula leucocitaria (total de linfocitos, monocitos y neutrófilos) y subpoblaciones linfocitarias (relación CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+, CD19+ y células natural killer-NK). Para la evaluación de la inmunidad humoral, midieron los niveles de inmunoglobulinas circulantes (IgM, IgG e IgA); inhibidor de C1 y los complementos séricos C3 y C4. Además dosaron los niveles de IGF-1 y la proteína transportadora del factor del crecimiento insulino-simil 3(IGFBP-3). Caballero-Villarraso y col. (2019) estudiaron 71 niños con déficit de GH, con edades comprendidas entre 5-17 años (promedio 12). En una primera instancia, fase retrospectiva, se comparó el perfil inmunológico entre niños en tratamiento con GH subcutánea (casos) vs un grupo naive de tratamiento (controles); y otra segunda fase, prospectiva, los niños que fueron grupo control reciben terapia con GH y son reevaluados luego de 6 meses de tratamiento.
En la fase retrospectiva, no encuentran diferencias significativas en la inmunidad humoral, sin embargo en la inmunidad celular observaron cambios (aunque no significativos)y un incremento del número de los monocitos en los pacientes tratados.En la segunda fase (prospectiva), no hubo diferencias significativas en el complemento, peroobservaron un ligero descenso de las subpoblaciones linfocitarias eIgA, y descenso significativo de IgG e IgM, con incremento solo de IGF-1 y del recuento de monocitos. Las limitaciones de este estudio, según refieren los autores, sería el tiempo de seguimiento en la fase prospectiva, ya que la valoración a los 6 meses no sería suficiente para reflejar el rol de GH sobre el sistema inmunológico, y la falta de categorización según estadio puberal que influiría sobre el proceso de maduración del sistema inmune. La acción efectiva del tratamiento con GH incrementó los niveles de IGF-1 y su proteína transportadora.
La modificación en el recuento de monocitos en estos pacientes ha sido un hallazgo sin precedentes en la literatura, sin embargo, aclaran los autores, en ningún caso este aumento ha excedido el límite superior del rango de normalidad. Esta observación está avalada por estudios in vitroque documentan que GH estimularía la serie monocítica. Finalmente, el seguimiento de estos pacientes de forma protocolizada, continuando con estos estudios, permitiría avanzar sobre el impacto a largo plazo de la terapia con GH recombinante humana.
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Jaime Javier Cantú Pompa 
Práctica privada,

Se estima que del 20-40% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tendrán alguna manifestación extraintestinal. Las manifestaciones que aquejan al sistema musculoesquelético son de las más frecuentes. A resaltar, en algunas series hasta el 30% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal pueden llegar a tener osteoporosis u osteopenia. El presente trabajo que se comenta enfatiza y recuerda la importancia de abordar al paciente con enfermedad inflamatoria intestinal de forma holística y multidisciplinar. Por lo que existe la necesidad de abordar y considerar que es una población principalmente vulnerable a fracturas asociadas con osteoporosis. Al momento de considerar el incremento del riesgo, este tiene una naturaleza multifactorial, teniendo en cuenta factores generales y asociados a la patología. De interés son aquellos factores

relacionados a la enfermedad inflamatoria intestinal los cuales son: liberación de citocinas, alteraciones en la absorción intestinal y el tratamiento o terapia. La liberación de citocinas asociada con la actividad de la enfermedad disminuye la salud ósea mediante efectos pleiotrópicos que finalmente impactan incrementando la osteoclastogénesis.
  Se encuentran una serie de interrogantes que tanto el artículo como la evidencia actual no resuelven. ¿De qué forma y con qué periodicidad se debe evaluar a los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal para osteoporosis u osteopenia? ¿Las recomendaciones emitidas para la población sin estás enfermedades son generalizables a este grupo? ¿Cuál es la utilidad de la herramienta FRAX en la estimación del riesgo de fracturas en esta población?   Dejando de lado estás consideraciones, la meta final es la prevención de fracturas en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Para ello se dispone de diversas vertientes de tratamiento como lo son la suplementación de vitamina D, actividad física y considerar tratamiento con bifosfonatos o inhibidor RANKL, además del tratamiento subyacente de la enfermedad y optimizar el uso de glucocorticoides. Los bifosfonatos se han demostrados seguros en los pacientes con enfermedad inflamatorio intestinal, sin embargo, debido a que algunos de ellos se administran por vía oral y considerando que se pudiera existir alteración en su absorción, existe un potencial beneficio teórico para aquellos que se administran por vía intravenosa. Referente a denosumab aún no se cuenta con demasiada información en este grupo de pacientes pero el artículo comenta que no se asocia con incremento en recaídas o infecciones. Quizás un inconveniente con denosumab es el efecto de rebote con su suspensión. La consideración del tiempo y la secuencia de elección del tratamiento aún es cuestión de estudio. El plan de tratamiento debe ser individualizado a cada paciente en base a sus características propias y asociadas con la enfermedad. Existen otras opciones de tratamiento pero la evidencia disponible en la población con enfermedad inflamatoria intestinal es escasa para mejorar la salud ósea.