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María Luz Gunturiz Albarracín 
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

A un año de pandemia por SARS-CoV2 y a pesar de los muchos estudios realizados para tratar de entender la patogénesis y manejo de la enfermedad, actualmente, no existe ningún tratamiento farmacológico específico, eficaz, seguro y 100% efectivo para el COVID-19 [1].Sin embargo, desde enfoques experimentales se han propuesto distintas opciones de medicamentos y sustancias como posibles tratamientos útiles. Entre ellas, se encuentra la cloroquina e hidroxicloroquina (empleado con o sin los antibióticos azitromicina o claritromicina)[2, 3] que son medicamentos típicamente empleados para el tratamiento de la malaria, el lupus eritematoso sistémico o la artritis reumatoide.Se ha descrito que en ensayos in vitro estos medicamentos muestran actividad frente al SARS-CoV-2 pero en ensayos clínicos hay evidencias controversiales sobre sus efectos. Es de

mencionar que la cloroquina no ha mostrado ser eficaz para tratar otros virus como influenza, dengue o Chikungunya en modelos animales o humanos [4]. Sin embargo, por el miedo, incertidumbre y angustia, el uso de estos medicamentos se popularizo generando más complicaciones a nivel clínico (incluyendo la muerte) además del agotamiento de estos fármacos a nivel mundial dejando a pacientes con malaria, lupus y artritis desprovistos de su tratamiento aumentando aún más el problema de salud pública. Además, de lo anterior, es de mencionar que estos medicamentos se han usado en diferentes dosis (casi siempre por encima de lo recomendado para el tratamiento de la malaria y el lupus); en estudios variados y en poblaciones muy diversas clasificadas como expuestas a COVID-19, positivas y en pacientes con varias comorbilidades, entre otras, complicando aún más el panorama y generando confusión a la hora de establecer los verdaderos riesgos y beneficios de estos medicamentos en el contexto de la pandemia [1, 5] De manera consensuada varios autores han publicado que en todos los estudios clínicos controlados y aleatorizados en los cuales se analizaron los efectos de cloroquina e hidroxicloroquina hay un incremento significativo en la mortalidad en pacientes con COVID-19 [1, 5].
Finalmente, y de acuerdo con las evidencias presentadas es claro que el tratamiento con el fármaco antimaláricocloroquina o su análogo, la hidroxicloroquina (más azitromicina o claritromicina), no ofrece ningún beneficio a los pacientes con COVID-19 y si incrementa sus complicaciones, efectos adversos a nivel cardiovascular (como prolongación del intervalo QT, arritmias), trastornos neuropsiquiátricosgraves (agitación, insomnio, confusión, manía, alucinaciones, paranoia, depresión, catatonia, cuadros agudos de psicosis, intento de suicidio o suicidio consumado), hipoglucemia, trastornos digestivosy mortalidad [1-3; 6-8]. Dentro de las enseñanzas que deja esta pandemia se encuentra la necesidad del establecimiento de equilibrio entre la sensatez, la precaución y el rigor científico que permitan realizar ensayos y estudios clínicos con un alto nivel de calidad y seguridad permitiendo obtener resultados inequívocos y confiables, lo que impactaría en pacientes mejor atendidos, con menos riesgos de complicaciones y efectos adversos y por supuesto con menos riesgo de morir. Copyright © SIIC, 2021 Referencias
1. Axfors C, Schmitt AM, Janiaud P, Van't Hooft J, Abd-Elsalam S, Abdo EF, …, Hemkens LG. Mortality outcomes with hydroxychloroquine and chloroquine in COVID-19 from an international collaborative meta-analysis of randomized trials. Nat Commun. 2021 Apr 15;12(1):2349. doi: 10.1038/s41467-021-22446-z. 2. Jennifer C.E.Lane MRCS y cols. Safety of hydroxychloroquine, alone and in combination with azithromycin, in light of rapid wide-spread use for COVID-19: a multinational, network cohort and self-controlled case series study. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.08.20054551.
3. David N. Juurlink. Safety considerations with chloroquine, hydroxychloroquine and azithromycin in the management of SARS-CoV-2 infection. https://www.cmaj.ca/content/early/2020/04/08/cmaj.200528 4. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios: Tratamientos disponibles para el manejo de la infección respiratoria por SARS-CoV-2.
5. Singh B, Ryan H, Kredo T, Chaplin M, Fletcher T. ¿Es útil la cloroquina o la hidroxicloroquina para tratar a las personas con covid-19 o para prevenir la infección en personas que han estado expuestas al virus?. 2021. Cochrane. https://www.cochrane.org/es/CD013587/INFECTN_es-util-la-cloroquina-o-la-hidroxicloroquina-para-tratar-las-personas-con-covid-19-o-para-prevenir.
6. Gunnell D, Appleby L, Arensman E, Hawton K, John A, Kapur N. Suicide risk and prevention during the COVID-19 pandemic. The Lancet Psychiatry 2020 Published online April 21, 2020 https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30171.
7. Gonzalez-Nieto JA; Costa-Juan E. Psychiatric symptoms induced by hydroxychloroquine. Lupus 2015 (24); 339-340.

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Robert Cubas 
University of Miami, Miami, EE.UU.

Este meta análisis de la Universidad de Melbourne demuestra la importancia de los marcadores inflamatorios, especialmente de la Proteína C reactiva, la ferritina y el cociente Neutrófilo/Linfocitos, al momento del ingreso del paciente COVID-19, y su correlación pronostica de presentar un ECV (Evento Cardiovascular), dicho sea de paso, termino poco usado en la Argentina, reemplazado por el tan conocido ACV (Accidente Cerebrovascular).   Se han conocido casos no solo de ACV relacionado al COVID-19 sino que también se han reportado otras patologías de hipercoagulabilidad como la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar en pacientes con infección activa.   El COVID-19 hoy en día viene azotando al mundo con el conocido síndrome de distrés respiratorio agudo, sin embargo, día a día se vienen descubriendo otros

síndromes asociados al virus, como el citado en este artículo que pone en evidencia cuan poco se sabe sobre la enfermedad y cuantas aristas de virulencia tiene esta cepa de coronavirus. Y como el mundo globalizado, por primera vez, se convierte en un espectador activo del “trial and error” (traducido sería algo así como prueba y error, o de los errores se aprende) de la ciencia.   Volviendo al tema central del artículo, es alentador saber que solo del 0.9 al 5% de los casos confirmados con COVID-19 se presentan como un ACV, lo desalentador es que el 75% de ellos tiene una evolución desfavorable. Sin embargo es bueno saber que se pudo haber hecho más por esos pacientes, ya que en su mayoría, como relata el artículo en la conclusión (aunque no hay mención sobre ello en la sección de métodos), estos no fueron tratados adecuadamente (anticoagulación sistémica, trombolisis localizada y sistémica y trombectomia mecánica) Es interesante que marcadores usualmente ordenados en la guardia como la Proteína C reactiva y el citológico, exceptuando la ferritina, provean de una herramienta adicional al momento de evaluar pacientes con COVID-19 que manifiesten alteraciones neurológicas del tipo cerebro isquémico. Estos datos podrían dar el punta pie inicial para desarrollar en el futuro un score pronóstico de ACV en pacientes con SARS-CoV-2.
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Ana Irene Corominas 
Jefa del servicio de Bioquímica, Hospital Nacional Prof A. Posadas, Haedo, Argentina

El estudio de la fisiopatogenia de la COVID-19 generó la necesidad de ahondar en los procesos inflamatorios y sus regulaciones, lo que implica estudiar una complejísima red de moléculas, su interacción con el sistema endotelial, y la noción creciente de que los microambientes inflamatorios o antiinflamatorios no suelen verse reflejados en la circulación central.
Dada la implicancia de un mecanismo inflamatorio exacerbado, se vienen ensayando moléculas que interfieran en dicho proceso. Tal es el caso de la fluvoxamina, pertenece a un grupo de medicamentos denominados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), indicado en tratamientos de depresión y trastornos obsesivos compulsivos, ampliamente utilizados en población general. Este medicamento, en modelos murinos, ha demostrado reducción de la respuesta inflamatoria y del riesgo de sepsis.
El

grupo de Lenze y colaboradores evalúa el efecto de esta droga (en dosis máxima recomendada para un tratamiento antidepresivo) en pacientes con infección con SARS-CoV-2 ·dentro de los primeros 7 días, sin requerimiento de hospitalización, en un modelo de grupo-control, y con resultado final primario dentro de 15 días de tratamiento de deterioro clínico definido por dificultad para respirar con requerimiento o no de hospitalización, neumonía, o saturación <92%.
El diseño del ensayo fue totalmente remoto: los pacientes realizaron las mediciones, y refirieron por teléfono sus signos clínicos y los resultados obtenidos en las mediciones.
De los 1337 pacientes, fueron reclutados 152, de los cuales la mitad fueron tratados con placebo.
Los pacientes en estudio presentan una gran diversidad fenotípica, tanto en cuanto a edad, etnia, y comorbilidades.
Ambos puntos hablan de un diseño con gran variedad interna, tanto en cuanto a las mediciones como al biotipo en prueba, aunque el resultado de falta total de deterioro clínico en los 80 pacientes tratados con la droga constituye un dato interesante.
Los temas a profundizar en un estudio a mayor escala incluyen los efectos en tratamientos más largos, ya que son descriptos los mecanismos compensatorios ante los tratamientos con inhibidores selectivos de la receptación de serotonina, que causan una demora de aproximadamente 6-8 semanas en lograr la respuesta buscada al tratamiento antidepresivo, y otras dosis, ya que están probando la dosis máxima recomendada en la bibliografía.
Estos resultados sin duda ameritan un abordaje protocolar más uniforme, tanto en cuanto a mediciones como a pacientes en estudio, y una profundización bioquímica clínica, dosando marcadores de inflamación, que permitan profundizar en la fisiopatología de esta infección.
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Sandra Ayuso 
Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) es causante del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2), una infección que se ha propagado rápidamente en casi todos los países. Las medidas implementadas para el control de la infección están basadas en intervenciones no farmacológicas, como el lavado frecuente de manos, el uso de barbijos, el distanciamiento social, y el aislamiento de los casos y los contactos. Hasta el momento ningún fármaco ha sido demostrado ser eficaz para la profilaxis ante la exposición a SARS-CoV-2.
Siendo la hidroxicloroquina (HCQ) un fármaco con actividad antiviral in vitro, conocida en ladécada de 1960, donde en estudios experimentales se vio que suprime la diseminación de SARS-CoV-2 en cultivos celulares, es que se decide investigar su utilidad como profiláctico (1).
A

partir de una revisión de intervención realizada por Bhagteshwar Singh et al, en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, MEDLINE, Embase, publicados hasta el 15 de septiembre de 2020, serealizóun meta-análisis donde se evaluó la eficacia de la cloroquina o la HCQ para la prevención y tratamiento en personas con COVID-19, personas con riesgo de exposición a COVID-19 y personas expuestas a COVID-19. Los autores concluyen, que la HCQ para las personas infectadas con COVID-19 tiene poco o ningún efecto sobre el riesgo de muerte y probablemente ningún efecto sobre la progresión a la ventilación mecánica, y que es poco probable que el fármaco sea eficaz para proteger a las personas de la infección. También se extrajeron los eventos adversos.
En concordancia con lo anterior, los resultados del presente estudio aleatorizado por grupos, sugieren que la administración de HCQ, no evita la infección por SARS-CoV-2 o la enfermedad sintomática por COVID-19 en personas sanas expuestas a un caso positivo, confirmado éste por reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Al igual que en el análisis de Bhagteshwar Singh et al, donde los eventos adversos se triplican en comparación con el placebo, pero se encontraron muy pocos eventos adversos graves; en el presente trabajo la incidencia de efectos adversos fue mucho más alta entre los pacientes que recibieron HCQ, en comparación con el grupo control no siendo estos efectos graves.
Cabe mencionar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) suspendió temporalmente las pruebas de hidroxicloroquina como posible tratamiento contra el COVID-19 por cuestiones de seguridad (3).
Es necesario realizar estudios de mayor amplitud para determinar el valor de estos fármacos en pacientes con formas leves de la enfermedad o como profilaxis previa o posterior a la exposición a la COVID-19.
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1-de Wilde AH, Jochmans D, Posthuma CC, Zevenhoven-Dobbe JC, van Nieuwkoop S, Bestebroer TM, et al. Screening of an FDA-approvedcompoundlibraryidentifiesfoursmall-moleculeinhibitors of Middle East respiratorysyndrome coronavirus replication in cell culture. AntimicrobAgentsChemother. 2014;58:4875–4884. doi: 10.1128/AAC.03011-14 2-Chloroquine orhydroxychloroquineforprevention and treatment of COVID-19 Bhagteshwar Singh, Hannah Ryan, Tamara Kredo, Marty Chaplin, Tom Fletcher.
3-www.who.int