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Zaira Correcher Salvador⁽¹⁾ Hans Eguia<sup>(2)  

(1)</sup> Miembro de la Junta Directiva, Sociedad Española de Medicos de Atencion (SEMERGEN), Madrid, España
⁽²⁾ Miembro del Grupo de trabajo de Innovación Digital en Salud, Sociedad Española de Medicos de Atencion (SEMERGEN), Madrid, España

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa con prevalencia en poblaciones económicamente susceptibles. El tratamiento suele durar meses, lo que significa que muchos pacientes durante este largo periodo olvidarán o abandonarán el tratamiento y esta falta de adhesión conllevará fallo terapéutico, empeoramiento de la calidad de vida, resistencia bacteriana y transmisión continua de la enfermedad.
Buscando evitar o minimizar dichos problemas se plantean las tecnologías digitales de adhesión (Digital adherence technologies – DATs) costo-efectivas como estrategia frente a la terapia estándar directamente observada (DOT).
Se diseñó un ensayo controlado aleatorio híbrido de eficacia e implementación para evaluar si una terapia auto administrada, observada por un monitor de recordatorio de eventos de medicación digital (MERM) es coste-efectiva para pacientes con TB, en un contexto de recursos

limitados como Etiopía.
Para el estudio se seleccionaron pacientes de edad igual o superior a 18 años con TB pulmonar sensible a medicamentos y confirmada bacteriológicamente, dando su consentimiento para el estudio y seleccionándose al azar si iban a participar en la intervención DAT o en el grupo de control (terapia estándar).
A los incluidos en el protocolo MERM, se les explicó cómo usar el dispositivo y les dieron folletos informativos con gráficas simples para entender el procedimiento. Después, tratamiento con el equipo MERM para que se auto administrasen las dosis. Los participantes acudían cada 15 días a control donde se conectaba el equipo MERM con un ordenador para realizar un reporte de los últimos 15 días.
Se evaluó la elegibilidad de 337 pacientes y se incluyeron 114. De los 109 participantes analizados, la edad media (DE) fue de 33,1 (11,1) años; 72 participantes (66,1%) eran hombres, 6 (5,5%) no tenían hogar actualmente, 68 (62,4%) vivían en una casa con un solo dormitorio y 18 (17,4%) fumaban cigarrillos. Técnicas de laboratorio confirmaron MTB/RIF (mycobacterium tuberculosis/resistencia a la rifampicina) (68 participantes [62,4 %]) y microscopía de frotis de bacilo resistente al ácido (41 participantes [37,6 %]).
A pesar de la limitación del pequeño número de participantes, los resultados mostraron que los pacientes del grupo MERM tuvieron una calidad de vida relacionada con la salud significativamente mayor y costos catastróficos y totales más bajos, en comparación con los que visitaron los centros de atención médica todos los días para tomar su dosis diaria con la observación directa de los médicos (control).
Estos resultados evidencian que las tecnologías de salud digital centradas en el paciente podrían tener el potencial de superar las barreras estructurales para la terapia contra la TB.
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Raúl Castro García 
Terapeuta Respiratorio, Consultorio Privado, Ecuador

Las infecciones asociadas a los cuidados de la salud (IASS) son las más frecuentes a nivel hospitalario ya sea por catéter venoso central, cateterismo de vías urinarias o vías respiratorias. La stenotrophomonas maltophilia es un bacilo gramnegativo multirresistente a la terapia antimicrobiana, por lo que son de alta taza de morbimortalidad y requieren de un ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en pacientes inmunocomprometidos o con inmunosupresión, este patógeno se lo encuentra dentro de los hospitales en sitios húmedos, material hospitalario y en el suelo.
Cuando el paciente está ingresado en el área critica y requiere soporte respiratorio artificial su porcentaje de mortalidad aumenta, por lo que es necesario que el personal de salud tome las medidas necesarias para minimizar los efectos

de la VAP (neumonía asociada a ventilador), debemos mencionar que de las VAP hay de 2 tipos las tempranas y las tardías y que las mismas están asociadas al manejo de la vía aérea artificial y la intubación orotraqueal. Al realizar la instauración de la vía aérea artificial hay que hacerlo con una técnica aséptica, ya que es en este momento en que se arrastran las bacterias de la vía aérea superior a la inferior. La sospecha de la patología es clínica radiológica y se llega al diagnóstico con un cultivo de secreción bronquial, la obtención de la muestra se la puede obtener con la técnica del minilavado bronquial y se lo realiza en la cama del paciente para evitar movilizarlo. En la mayoría de los casos estos pacientes pueden cursar con hipoxemia y pueden hacer un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), lo que requerirá mayor soporte ventilatorio lo que prolongara su estancia en UCI, donde las complicaciones de la ventilación mecánica como el barotrauma son frecuentes. La relevancia de concientizar al personal médico y para médico a tomar las acciones necesarias y tratar de disminuir la incidencia de esta enfermedad son fundamentales. Dentro de las medidas preventivas para la VAP tenemos: cama en 45%; ventilación no invasiva; lavados de mano (5 momentos); uso de bata, mascarilla y guantes por parte del personal que sean descartables; lavado de boca; evitar en lo posible realizar micronebulizaciones (idm); insuflar el cuff del tet (20 a 25 cmh2o); aspiración con circuito cerrado y subglótica (técnica aséptica); los equipos de cuidados respiratorios como los ventiladores mecánicos, válvulas, circuitos del ventilados, HMEF, hojas de laringoscopio tiene que estar estériles o desinfectados dado el caso. Es aconsejable que todo este material sea de un solo uso o si es reutilizable como las hojas de laringoscopio y en general todos los dispositivos e instrumentos para uso del paciente deben tener una buena asepsia.
En conclusión, las bacterias gramnegativas son comunes a nivel hospitalario y su morbimortalidad es dominante si no se toman las medidas para su prevención.
El personal de salud tiene que trabajar en equipo en la prevención y tratamiento de la VAP. Las medidas BUNDLE son primordiales para mitigar esta patología; así como la correcta esterilización y desinfección de los equipos de uso sanitario son de suma importancia en la prevención.
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María Luz Gunturiz Albarracín 
Investigadora científica, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

La obesidad es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial, caracterizada por un exceso de grasa corporal y un desequilibrio positivo entre la ingesta y el gasto de energía. Los efectos metabólicos adversos causados por la obesidad pueden aumentar el riesgo de diabetes mellitus (DBT), muchas formas de cáncer, enfermedad del hígado graso, trastornos hormonales, hipertensión arterial (HTA), enfermedades cardiovasculares (ECV), síndrome metabólico y aumento de la mortalidad, entre otros.^1,2 Adicionalmente, personas con obesidad y función inmunitaria disminuida tienen mayor posibilidad de patogenicidad viral. La obesidad, es una inflamación crónica de los tejidos de baja intensidad, cuando se presenta otra inflamación, por ejemplo, por infección con virus como el SARS-CoV-2, que además de infectar el pulmón, se adhiere a la enzima que se

encarga del buen funcionamiento de la presión arterial y de fabricar angiotensina (Ang); condición crítica debido a que los individuos obesos necesitan mayor cantidad de esta hormona para su bienestar, pudiéndose inferir que la obesidad está íntimamente relacionada con patologías cardiovasculares, respiratorias, HTA o diabetes que se han definido como de alto riesgo en la crisis del SARS-CoV-2.³
Al inicio de la pandemia, la obesidad no fue informada específicamente en los estudios de cohorte de COVID-19 de Wuhan (China), pero los datos epidemiológicos regionales de los Estados Unidos sugieren que al menos el 25% de los pacientes que murieron en el 2020 por esta enfermedad tenían obesidad, con tasas similares a las reportadas para ECV en el mismo grupo de alto riesgo (21%).^2,4 Por otra parte, en un estudio retrospectivo de 85 pacientes con COVID-19 publicado en el año 2020 por Simonnet et al,⁵ se identificó a la obesidad como un factor de riesgo para el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y mayor atención médica. Además, el Reino Unido para este mismo año reportó que dos tercios de las personas que desarrollaron complicaciones graves o fatales relacionadas con COVID-19 tenían sobrepeso u obesidad y casi el 72% de las personas en UCI presentaban sobrepeso u obesidad, lo que refleja el impacto de la obesidad en pacientes con COVID-19 gravemente enfermos.⁶
El impacto del COVID-19 en los pacientes con obesidad y obesidad grave no es sorprendente, dado el impacto de esta patología en la función pulmonar. Está bien descrito que la obesidad está asociada a disminución de los volúmenes pulmonares, disminución de la capacidad pulmonar y de la pared torácica, aumento del trabajo respiratorio, del consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, así como alteración del intercambio de gases. En los pacientes con una mayor obesidad abdominal, la función pulmonar se ve aún más comprometida y el aumento de las citocinas inflamatorias asociadas a la obesidad puede contribuir al aumento de la morbilidad asociada a esta en las infecciones por SARS-CoV-2.^2,5 Actualmente, no se sabe si los pacientes con esta patología tienen más probabilidades de tener una mayor gravedad al contraer enfermedades respiratorias, incluyendo COVID-19.
A pesar de que los datos sobre el impacto de la COVID-19 en personas que padecen obesidad son variables, en España se ha reportado que los casos de jóvenes con obesidad severa pueden evolucionar hacia una alveolitis destructiva con insuficiencia respiratoria y muerte. No hay una explicación actual para esta presentación clínica, aunque es bien sabido que la obesidad severa está asociada al síndrome de apnea del sueño, así como a la disfunción del surfactante, también conocida como enfermedad pulmonar intersticial por deficiencia de surfactante (alteración pulmonar que provoca problemas respiratorios), que puede contribuir a un peor escenario en el caso de la infección por SARS-CoV-2. Además, el deterioro del control glucémico se asocia con un deterioro de la función ventilatoria y, por lo tanto, puede contribuir a un peor pronóstico en estos pacientes.³
Como lo mencionan Fernández Crespo et al,⁸ en el artículo revisado, los estudios que hacen referencia a la influencia de la grasa corporal asociada con una mayor gravedad con COVID-19 lo hacen basándose en el índice de masa corporal (IMC),^{9, 10} medida que subestima el porcentaje de grasa corporal (GC), especialmente en mujeres y personas de mayor edad.¹¹ En esta publicación se emplea el estimador CUN-BAE que es esencialmente una medida del IMC que tiene en cuenta las diferencias relacionadas con la edad y el sexo en la adiposidad. Sin embargo, se debe tener precaución en el uso de este estimador ya que faltan más estudios en poblaciones diferentes a las caucásicas, con diferentes niveles de actividad física y de poblaciones de varias nacionalidades. De cualquier forma, es notable que en el artículo comentado, los autores reporten que para establecer asociación entre severidad de enfermedades crónicas no transmisibles y de enfermedades respiratorias y COVID-19 el estimador CUN-BAE puede ser de mayor utilidad que el IMC por si solo. Es de destacar que el IMC rara vez se menciona entre los factores de riesgo clínico significativos para COVID-19 reportados en los informes de China, Italia, España o EE.UU. (países con la mayoría de los casos positivos leves y complicados para estevirus), ni tampoco se han establecido asociaciones entre actividad física y la susceptibilidad al virus. Sin embargo, pacientes en riesgo de padecer COVID-19 se han caracterizado por tener enfermedades preexistentes como HTA, ECV, DBT, enfermedades respiratorias crónicas o cáncer, muchas de ellas relacionadas con la obesidad.¹²
Para concluir, es claro que existe evidencia creciente que indica que la obesidad es un factor de riesgo independiente para enfermedades graves y muerte por COVID-19 y que la prevalencia de la obesidad varía según la ubicación geográfica, con lo cual las estrategias implementadas en cada país y centros hospitalarios y asistenciales pueden variar según la práctica clínica. Por lo cual, la prevalencia de obesidad severa en UCI puede depender de la prevalencia local de obesidad. Copyright © SIIC, 2023 Referencias
Gunturiz ML, Forero AY, Chaparro PE. Genes implicated in obesity and overweight:Potential biomarkers of early diagnosis. Curr Res Clin Diab Obes. 2018;1:CRCDO-101.
Gunturiz ML. Comportamiento del hipotiroidismo, diabetes y la obesidad entiempos de pandemia COVID19. Rev ALAD. 2020;10:112-123. DOI: 10.24875/ALAD.20000009.
Puig-Domingo M, Marazuela M, Giustina A. COVID-19 and endocrine diseases. A statement from the European Society of Endocrinology. Endocrine. 2020;68(1):2-5.
Louisiana Department of Health COVID-19. Updates for 3/31/2020 [Internet]. Louisiana Department of Health [31 de marzo de 2020]. Disponible en:http://ldh.la.gov/index.cfm/newsroom/detail/5522 Simonnet A, Chetboun M, Poissy J, Raverdy V, Noulette J, Duhamel A, et al. High prevalence of obesity in severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) requiring invasive mechanical ventilation. Obesity (Silver Spring). 2020;28(7):1195-9.
Malavazos AE, Corsi Romanelli MM, Bandera F, Iacobellis G. Targeting the adipose tissue in COVID-19. Obesity (Silver Spring). 2020 Jul;28(7):1178-9.
Dietz W, Santos-Burgoa C. Obesity and its implications for COVID-19mortality. Obesity (Silver Spring). 2020;28(6):1005.
Fernández Crespo S, Pérez-Matute P, Íñiguez Martínez M, Fernández-Villa T, Domínguez-Garrido E, Oteo JA, Marcos-Delgado A, Flores C, Riancho JA, Rojas-Martínez A, Lapunzina P, Carracedo Á. Gravedad de COVID-19 atribuible a obesidad según IMC y CUN-BAE [Severityof COVID-19 attributabletoobesityaccordingto BMI and CUN-BAE]. Semergen. 2022 Nov-Dec;48(8):101840. Spanish. doi: 10.1016/j.semerg.2022.101840.
Cai Q, Chen F, Wang T, Luo F, Liu X, Wu Q, et al.Obesity and COVID-19 Severity in a Designated Hospital in Shenzhen, China. Diabetes Care. 2020;43:1392---8,http://dx.doi.org/10.2337/dc20-0576.
de Leeuw AJM, Oude Luttikhuis MAM, WellenAC,Müller C, Calkhoven CF. Obesity and its impacton COVID-19. J Mol Med (Berl). 2021;99:899---915,http://dx.doi.org/10.1007/s00109-021-02072-4.
Dávila-Batista V, Carriedo D, Díez F, Pueyo Bastida A,Martínez Durán B, Martin V, et al. [Estimation of thepopulation attributable fraction due to obesity in hos-pital admissions for flu valued according to Body MassIndex (BMI) and CUN-BAE]. Semergen. 2018;44:100---6,http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2017.01.011.9. Gómez-Ambrosi J, Silva C, Catalán V, Rodríguez Carter SJ, Baranauskas MN, Fly AD. Considerations for obesity, vitamin D, and physical activity amidst the COVID-19 pandemic. Obesity (Silver Spring). 2020;28(7):1176-7.

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Tamara Curtti⁽¹⁾ Cristina Agrimbau Vázquez⁽²⁾ Jorge Agrimbau Vázquez<sup>(3)  

(1)</sup> Hospital de Pediatria S.A.M.I.C. Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽³⁾ Hospital de Pediatria S.A.M.I.C. Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El artículo: “Miocarditis y Vacuna Contra Covid-19 con Arn Mensajero Bnt162b2 en Niños” es interesante, como otros anteriormente publicados con relación a miocarditis y vacunas, ya que alerta a la comunidad médica sobre el diagnóstico de miocarditis en adultos jóvenes y adolescentes que se presenten con dolor precordial luego de la vacunación contra COVID-19. La pandemia por SARS-CoV-2 tuvo un gran impacto en la salud, así como también graves consecuencias sociales y económicas a nivel mundial.
Por ello, se realizó un gran esfuerzo para desarrollar vacunas seguras y efectivas contra SARS-CoV-2. Esto contribuyó en gran medida a mitigar la propagación del COVID-19 y su morbimortalidad asociada en este último tiempo.
La vacunaBNT162b2 (Pfizer-BioNTech) contra COVID-19 fue autorizada de emergencia en niños mayores de 12

años por la Food and Drug Administration (FDA) en mayo del 2021. Se encuentra dentro de las vacunas diseñadas con la plataforma de ácidos nucleicos. Está constituida por ARNm que codifica para la glicoproteína S del SARS-CoV-2 y demostró una eficacia del 94-95% en prevenir la infección por COVID-19 en personas de entre 16 y 55 años y un 100% de eficacia en el grupo de entre 12 a 15 años.
Los efectos adversos ocurren de forma más frecuente luego de la segunda dosis y dentro de las 48 horas de su aplicación e incluyen: dolor local, fatiga, mialgias, artralgias, fiebre, náuseas y malestar general.
Desde su aprobación, se notificaron casos de miocarditis y pericarditis en distintos países que se presentan mayormente en adolescentes y adultos jóvenes con predominio de sexo masculino, luego de la segunda dosis. Es importante mencionar que a pesar de los casos descriptos en distintas publicaciones no se logró establecer hasta el momento una relación causal entre la vacunación y dichos eventos.
Los casos descriptos se presentaron como cuadros leves con dolor precordial, fiebre, mialgias y astenia. Se caracterizaron por cursar con un aumento de biomarcadores cardíacos, alteraciones del ECG, afectación variable en el ecocardiograma y realce con gadolinio en RM cardiaca. Algunos casos requirieron tratamiento con gammaglobulina intravenosa o corticoides con evolución favorable y no se informaron casos que hayan requerido soporte hemodinámico o ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En todo paciente, con sospecha clínica de miocarditis, deben buscarse las causas infecciosas, aunque muchas veces no se llegue a un diagnóstico etiológico.
Los pacientes deben ser testeados para SARS-CoV-2 en secreciones nasofaríngeas y se deben realizar serologías para COVID-19. Es importante en la evaluación considerar si el paciente además cumple con criterios para síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (MIS-C) debido a que la miocarditis por vacunación y el MIS-C son cuadros distintos que difieren en su fisiopatología y grado de afectación.
El MIS-C es una forma de presentación grave pero poco frecuente en niños que se desarrolla posterior a la infección por COVID-19 y se presenta como un síndrome febril, asociado a síntomas gastrointestinales, cutáneos y puede cursar con compromiso cardiológico. Este último puede presentarse como un cuadro de miocarditis y disfunción ventricular, aunque también puede afectar las arterias coronarias. Muchos pacientes requieren ingreso a UCI y tratamiento de sostén con inotrópicos hasta la resolución del cuadro. Lo que se observa en la mayoría de los niños es una afectación de tipo aguda debido a un cascada inflamatoria desregulada que tiene impacto en todos los órganos, pero se destaca la afectación miocárdica por su potencial gravedad. Su mecanismo fisiopatológico no está esclarecido, aunque se postula un mecanismo de inmunidad desregulado desencadenado por la exposición del sistema inmune a antígenos del SARS-CoV-2 y a la presencia de autoanticuerpos. Esto último alerta en la posible asociación que podría haber entre las vacunas contra SARS-CoV-2 y MIS-C.
El mecanismo de esta lesión miocárdica, las implicaciones a largo plazo y el pronóstico deben estudiarse más, especialmente a medida que los esfuerzos de vacunación se extienden a los niños más pequeños.
Hasta el momento, dado los beneficios que aporta, siempre ponderando riesgos beneficios en cada caso, se debe continuar alentando la vacunación en niños y adolescentes correctamente seleccionados.