Introducción

La tuberculosis sigue siendo una enfermedad de la pobreza. Los tratamientos antituberculosos actuales son muy costosos para los pacientes que deben concurrir a retirar la medicación, lo que impone desafíos significativos para la adhesión terapéutica y la transmisión continua de la enfermedad. Los pacientes ingieren medicamentos en un centro de atención médica bajo terapia de observación directa durante la fase intensiva en la mayoría de los países de alta carga. Esto lleva a los pacientes y sus hogares a sobrecargarse con barreras estructurales para la adhesión terapéutica. Poco se sabe acerca de si las tecnologías digitales para la adhesión terapéutica son económicas para los pacientes con tuberculosis en entornos con recursos limitados.

El objetivo de la presente investigación fue probar la hipótesis de que, para los pacientes con tuberculosis, la terapia autoadministrada observada por el monitor de recordatorio de eventos de medicación (MERM, por sus siglas en inglés) proporciona una mayor calidad de vida relacionada con la salud y menores costos catastróficos en comparación con la terapia de observación directa estándar.

Métodos

Se realizó un análisis secundario de un ensayo aleatorizado, de 2 grupos, abierto realizado en 10 centros de atención médica en Etiopía. Se incluyeron pacientes adultos con tuberculosis pulmonar de reciente diagnóstico o previamente tratada, confirmada bacteriológicamente, sensible a los medicamentos que eran elegibles para comenzar la terapia antituberculosa de primera línea. Los participantes se inscribieron entre el 2 de junio de 2020 y el 15 de junio de 2021, y el último participante completó el seguimiento el 15 de agosto de 2021. Los participantes fueron asignados al azar en proporción 1:1 para recibir el suministro de medicación antituberculosa de 15 días dispensado con un dispositivo MERM para autoadministrarse y regresar cada 15 días (grupo de intervención) o terapia de observación directa estándar en persona (grupo control). Ambos grupos fueron observados durante la fase estándar de tratamiento intensivo de 2 meses. El tratamiento se basó en la combinación de dosis fija de 2 meses recomendada por la Organización Mundial de la Salud de medicamentos antituberculosos de primera línea administrados como dosis diaria única, es decir, 2RHZE (150 mg de rifampicina [R], 75 mg de isoniazida [H], 400 mg de pirazinamida [Z] y 275 mg de etambutol [E]). El objetivo principal de este análisis secundario preespecificado fue evaluar la asociación entre el tratamiento observado en el MERM y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Los criterios secundarios de valoración fueron los costos (catastróficos y posdiagnóstico) y los factores contribuyentes a la menor CVRS y los costos catastróficos elevados. La CVRS se midió con la herramienta EuroQoL de 5 dimensiones y 5 niveles (EQ-5D-5L) y los costos catastróficos, los costos directos (de bolsillo) e indirectos (tutor y afrontamiento) desde la perspectiva del paciente individual por medio de la Herramienta para Estimar los Costos del Paciente de la Organización Mundial de la Salud, y los factores asociados con una menor calidad de vida relacionada con la salud y mayores costos catastróficos.

El análisis se basó en el principio de intención de tratar de caso completo.

Resultados

Entre 337 pacientes evaluados para determinar su elegibilidad, 114 fueron asignados al azar y 109 fueron incluidos en el análisis final de intención de tratar de caso completo (57 participantes del grupo control y 52 del de intervención). La media de edad fue de 33.1 años; 72 participantes (66.1%) eran varones y 15 (13.9%) tenían coinfección por virus de la inmunodeficiencia humana.

La mediana del índice EQ-5D-5L fue de 0.964 y esta fue significativamente mayor en el grupo de intervención que en el grupo de control (1 frente a 0.908; p < 0.001). Los valores mínimos y máximos de utilidad del estado de salud EQ-5D-5L en el grupo de intervención fueron 0.906 y 1 frente a 0.832 y 1 en el grupo de control. La mediana general del costo posdiagnóstico de los pacientes fue de $ 80 birr etíope (ETB) (equivalentes a $ 1.53 dólares estadounidenses). El promedio del costo fue significativamente menor en el grupo de intervención ($ 24 ETB) que en el grupo de control ($ 432 ETB) (p < 0.001), con una mediana posible ahorro de costos de $ 336 ETB (equivalentes a $ 6.44 dólares estadounidenses) frente al grupo control. En general, 42 participantes (38.5%; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 29.4% a 48.3%) enfrentaron costos catastróficos, y esto fue significativamente menor en el grupo de intervención (11 participantes [21.2%]; IC 95%: 11.1% a 34.7%) que en el grupo de control (31 participantes [54.4%]; IC 95%: 40.7% a 67.6%) (p < 0.001).

En el análisis de regresión múltiple, el grupo del ensayo se asoció significativamente con una menor CVRS. El riesgo de tener menor CVRS en el grupo de control fue mayor que en grupo de intervención (risk ratio ajustado [RRA]: 1.49; IC 95%: 1.35 a 1.65; p < 0.001). El grupo del ensayo (RRA: 2.55; IC 95%: 1.58 a 4.13; p < 0.001), la ocupación (RRA: 2.58; IC 95%: 1.68 a 3.97; p < 0.001), el número de cohabitantes (RRA: 0.64; IC 95%: 0.43 a 0.95; p: 0.03) y el tabaquismo (RRA: 2.71; IC 95%: 1.01 a 7.28; p: 0.048) fueron los factores más importantes en el costo catastrófico. El riesgo de tener costos catastróficos fue 2.55 más alto en el grupo de control que en el grupo de intervención.

Conclusiones

En pacientes con tuberculosis, la terapia autoadministrada observada por MERM se asoció con mayor calidad de vida relacionada con la salud y menores costos catastróficos en comparación con la terapia de observación directa estándar. Las tecnologías de salud digital centradas en el paciente podrían tener el potencial de superar las barreras estructurales para la terapia contra la tuberculosis.