Autor del comentario
Fernando Antonio Messina 
Hospital de Infecciosas F. J. Muñiz, Ciudad de Buenos Aires, Argentina


Micosis y COVID-19, un desafío diagnóstico

Al inicio de la pandemia de infección por SARS-CoV-2, los enfermos con el virus de la insuficiencia humana (VIH) con recuento de linfocitos T CD4⁺ menor de 200 células/mm³ fueron considerados pacientes de riesgo^{1, 2} para presentar una forma grave de COVID-19.
A medida que pasó el tiempo, los resultados de los estudios sobre el tema fueron, en gran medida, contradictorios. Un metanálisis reciente de pacientes con COVID-19 muestra que la evolución de los enfermos con VIH con tratamiento antirretroviral (ARV) fue similar a la de aquellos con VIH y sin tratamiento ARV.³ A su vez, en ese estudio los pacientes VIH positivos no tuvieron peor evolución que los no VIH, a pesar de su grado de

inmunocompromiso. Por lo tanto, para uno u otro grupo se indica el mismo esquema terapéutico para la infección por SARS-CoV-2. No obstante, dado que la situación de la pandemia evoluciona rápidamente, es posible que se necesiten grandes cohortes prospectivas para establecer las diferencias entre pacientes VIH positivos y VIH negativos y, así, llegar a recomendaciones definitivas. El 17 de julio de 2021 se cumplieron 20 meses desde que apareció el primer caso de COVID-19 en Wuhan. Transcurrido este tiempo, aún es incierta la evolución de la pandemia en relación con las distintas mutaciones que el virus ha presentado y que dan origen a las variantes que circulan actualmente en el mundo. Se utilizaron múltiples tratamientos como ARV, inhibidores de la neuraminidasa, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la ARN polimerasa viral, antipalúdicos, antiparasitarios y transfusiones de suero de convalecientes, y al día de hoy lo único que es eficaz en forma parcial es la corticoterapia, ⁴ indicada en enfermos con hipoxemia. En relación con las infecciones fúngicas, el papel de la aspergilosis es muy discutido en la mala evolución de los enfermos con COVID-19 grave. En virtud de esto último, fue necesario revisar los criterios vinculados con el diagnóstico de esta entidad. Se modificaron los criterios clínicos/imaginológicos, y en relación con ello no se tienen en cuenta las imágenes características de aspergilosis descriptas en las guías previas de infecciones fúngicas invasoras,⁵ sino que, en pacientes con influenza o COVID-19, cualquier imagen o infiltrado patológico es criterio clínico para el diagnóstico.^6,7 Esto último aumenta la sensibilidad de dicho criterio, pero claramente disminuye su especificidad. Por esa razón, las aspergilosis relacionadas con la COVID-19 (CAPA, por su sigla en inglés) son, en su mayoría, putativas.⁸ Un estudio comparativo de reciente publicación demuestra que la CAPA parece ser menos frecuente que lo observado con relación a la aspergilosis asociada con la influenza⁹ (IAPA, por su sigla en inglés). Particularmente, en la IAPA muchos enfermos tenían antígeno galactomananos de Aspergillus en suero positivo, mientras que en los pacientes con sospecha de CAPA se observó que esto es muy poco frecuente.⁹ Otros estudios recientes de necropsias confirman que la CAPA es de alrededor del 2%.¹⁰ La colonización del aparato respiratorio por este hongo y el adquirir la infección por SARS-CoV-2 no son determinantes para evolucionar a una infección fúngica invasora. Hasta la fecha, en nuestro hospital tres enfermos con aspergilosis pulmonar crónica padecieron la infección viral y ninguno presentó un cuadro respiratorio grave. Pero cabe aclarar que ninguno de estos tres pacientes tuvo una respuesta inflamatoria grave por SARS-CoV-2.
En nuestro medio, las candidemias aumentaron en relación con la COVID-19, lo cual obedecería al aumento de la ocupación de camas de cuidados intensivos por períodos prolongados. En nuestro hospital aumentó el número de aislamientos de Candida sp. en hemocultivos relacionados con la infección viral, en comparación con los últimos 5 años (Figura 1).
Debe tenerse en cuenta que el hemocultivo es la principal herramienta para el diagnóstico de esta afección, con una sensibilidad de entre el 50% y el 73%.¹¹ Por esta razón, probablemente la incidencia de esta enfermedad sea mayor que lo diagnosticado. Sería favorable contar con técnicas que aumenten la sensibilidad y la rapidez en el diagnóstico. Un ejemplo de esto es la tecnología T2Candida panel,¹² que combina una metodología molecular con una técnica rápida de detección a partir de la sangre del paciente.
A diferencia de las micosis mencionadas previamente, la criptococosis y la histoplasmosis están más relacionadas con el VIH que con la COVID-19. Para el diagnóstico de estas dos micosis contamos actualmente con antígenos en suero, líquido cefalorraquídeo y orina, sumados a los exámenes micológicos tradicionales, que llevan a una sensibilidad diagnóstica cercana al 100%. Esto ayuda a poder iniciar una terapia antifúngica en forma precoz con anfotericina B para ambas entidades clínicas (en la criptococosis se adiciona fluconazol), lo cual es fundamental para la buena evolución del enfermo. Es importante destacar que, en los casos de histoplasmosis con compromiso intestinal, como el observado en la confección por SARS-CoV-2, es fundamental realizar una inducción prolongada con anfotericina B lipídica, debido a que el itraconazol tiene una absorción errática en esas condiciones. Copyright © SIIC, 2023

Bibliografía
Zhang H, Wu T. CD4+T, CD8+T counts and severe COVID-19: a meta-analysis. J Infect 81:e82-e84, 2020. Ho H, Peluso MJ, Margus C. Clinical outcomes and immunologic characteristics of coronavirus disease 2019 in people with human immunodeficiency virus. J Infect Dis 223:403-408, 2021. Lee KW, Yap SF, Ngeow YF, Lye MS. COVID-19 in people living with HIV: A systematic review and meta-analysis. Int J Environ Res Public Health 18(7):3554, Mar 2021. The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19. N Engl J Med 384:693-704, 2021. Donnelly JP, Chen SC, Kauffman CA, Steinbach WJ, Baddley JW, Verweij PE, et al. Revision and update of the consensus definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clin Infect Dis 71(6):1367-1376, Sep 2020.
Schauwvlieghe AFAD, Rijnders BJA, Philips N, Verwijs R, Vanderbeke L, Van Tienen C, et al.; Dutch-Belgian Mycosis study group. Invasive aspergillosis in patients admitted to the intensive care unit with severe influenza: a retrospective cohort study. Lancet Respir Med 6(10):782-792, Oct 2018.
Koehler P, Bassetti M, Chakrabarti A, Chen SCA, Colombo AL, Hoenigl M, et al.; European Confederation of Medical Mycology; International Society for Human Animal Mycology; Asia Fungal Working Group; INFOCUS LATAM/ISHAM Working Group; ISHAM Pan Africa Mycology Working Group; European Society for Clinical Microbiology; Infectious Diseases Fungal Infection Study Group; ESCMID Study Group for Infections in Critically Ill Patients; Interregional Association of Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy; Medical Mycology Society of Nigeria; Medical Mycology Society of China Medicine Education Association; Infectious Diseases Working Party of the German Society for Haematology and Medical Oncology; Association of Medical Microbiology; Infectious Disease Canada. Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: the 2020 ECMM/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. Lancet Infect Dis 21(6):e149-e162, Jun 2021.
Arastehfar A, Carvalho A, van de Veerdonk FL, Jenks JD, Koehler P, Krause R, et al. COVID-19 associated pulmonary aspergillosis (CAPA)-from immunology to treatment. J Fungi (Basel) 6(2):91, Jun 2020. Lamoth F, Lewis RE, Walsh TJ, Kontoyiannis DP. Navigating the uncertainties of COVID-19 associated aspergillosis (CAPA): A comparison with influenza associated aspergillosis (IAPA). J Infect Dis Mar 2021:jiab163. doi: 10.1093/infdis/jiab163.
Kula BE, Clancy CJ, Hong Nguyen M, Schwartz IS. Invasive mould disease in fatal COVID-19: a systematic review of autopsies. Lancet Microbe 2021 Jun 23. doi: 10.1016/S2666-5247(21)00091-4. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16. PMID: 26679628; PMCID: PMC4725385.
Monday LM, Parraga Acosta T, Alangaden G. T2Candida for the Diagnosis and Management of Invasive Candida Infections. J Fungi (Basel) 7(3):178, Mar 2021.

Autor del comentario
Juan Pablo Caeiro 
Jefe de Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Privado Universitario de Córdoba, Cordoba, Argentina



¿Aspergilosis pulmonar invasiva o solo colonización?
La aspergilosis pulmonar invasiva (API) es una conocida complicación que se presenta en pacientes con cánceres hematológicos y en los trasplantados de órganos sólidos y células madres hematopoyéticas, como también en aquellos que reciben fármacos inmunosupresores. Desde su asociación con infecciones virales graves como la influenza, la API puede complicar a personas sin factores de riesgo clásicos, pero vinculada con infecciones virales pulmonares graves, como sucede con el SARS-CoV-2 o la influenza. Lo complejo en nuestro medio y en muchos países de bajos o medianos recursos, es la capacidad de diagnóstico de las infecciones fúngicas graves en estas circunstancias. A esto se debe agregar que, en pacientes con SARS-CoV-2 grave, la obtención de muestras pulmonares

es riesgosa para todos los profesionales de la salud y para los pacientes internados en unidades críticas.
Persiste la controversia clínica de la utilidad de la detección de galactomanano sérico para el diagnóstico presuntivo de API en pacientes con fiebre y sin otra causa clara, en personas internadas en unidades de cuidados intensivos (UCI) que presentan COVID-19 grave. Por otro lado, la obtención de muestras respiratorias no invasivas también es cuestionado (aspirado traqueal o cultivo de esputo), en comparación con el uso de broncofibroscopa y lavado broncoalveolar, como muestras aptas para diagnóstico de certeza de infección invasiva por Aspergillus.
Para el médico que evalúa a diario a estos pacientes críticamente enfermos, es importante considerar el diagnóstico de API en aquellos con COVID-19 grave, sobre todo en las personas que han recibido terapia con corticoides o inhibidores de la interleuquina-6 como el tocilizumab.
La gran mayoría de los pacientes con sospecha de IAPA o CAPA requieren terapia antifúngica empírica para intentar mejorar la evolución de la enfermedad y, eventualmente, la supervivencia. Es importante destacar que los pacientes críticos internados en UCI con COVID-19 pueden manifestar otras infecciones fúngicas invasivas (mucormicosis, criptococosis y pneumocistosis).
Hasta tener más información científica de estudios clínicos, los médicos deben optar por aplicar terapia empírica a muchos pacientes, o terapia anticipada a personas con factores de riesgo y galactomanano positivo en cultivos de muestras respiratorias.
La gran mayoría de estos pacientes se encuentran con respiración mecánica asistida, reciben reemplazo renal continuo y oxigenación extracorpórea por membrana, lo que requiere a expertos para el manejo del diagnóstico y tratamiento de infección fúngica invasiva. Copyright © SIIC, 2023

Bibliografía recomendada
Benedetti MF, Hermida Alava K, Sagardia J, Corella Cadena R, Laplume D, Capece P, et al. COVID-19 associated pulmonary aspergillosis in ICU patients: Report of five cases from Argentina. Med Mycol Case Rep 31:24-28, Mar 2021.  Koehler P, Bassetti M, Chakrabarti A, Chen SCA, Lopes Colombo A, Hoenigl M, et al. Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: the 2020 ECMM/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. Lancet Infect Dis 21(6):e149-e162, Jun 2021.
Oliva A, Ceccarelli G, Borrazzo C, Ridolfi M, D'Ettorre G, Alessandri F, et al. Comparison of clinical features and outcomes in COVID-19 and influenza pneumonia patients requiring intensive care unit admission. Infection 26:1-11, May 2021. Pawar A, Desai RJ, Solomon DH, Ortiz AJS, Gale S, Bao M, et al. Risk of serious infections in tocilizumab versus other biologic drugs in patients with rheumatoid arthritis: a multidatabase cohort study. Ann Rheum Dis 78(4):456-464, Apr 2019.

Autor del comentario
Zaira Correcher Salvador⁽¹⁾ Hans Eguia<sup>(2)  

(1)</sup> Miembro de la Junta Directiva, Sociedad Española de Medicos de Atencion (SEMERGEN), Madrid, España
⁽²⁾ Miembro del Grupo de trabajo de Innovación Digital en Salud, Sociedad Española de Medicos de Atencion (SEMERGEN), Madrid, España

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa con prevalencia en poblaciones económicamente susceptibles. El tratamiento suele durar meses, lo que significa que muchos pacientes durante este largo periodo olvidarán o abandonarán el tratamiento y esta falta de adhesión conllevará fallo terapéutico, empeoramiento de la calidad de vida, resistencia bacteriana y transmisión continua de la enfermedad.
Buscando evitar o minimizar dichos problemas se plantean las tecnologías digitales de adhesión (Digital adherence technologies – DATs) costo-efectivas como estrategia frente a la terapia estándar directamente observada (DOT).
Se diseñó un ensayo controlado aleatorio híbrido de eficacia e implementación para evaluar si una terapia auto administrada, observada por un monitor de recordatorio de eventos de medicación digital (MERM) es coste-efectiva para pacientes con TB, en un contexto de recursos

limitados como Etiopía.
Para el estudio se seleccionaron pacientes de edad igual o superior a 18 años con TB pulmonar sensible a medicamentos y confirmada bacteriológicamente, dando su consentimiento para el estudio y seleccionándose al azar si iban a participar en la intervención DAT o en el grupo de control (terapia estándar).
A los incluidos en el protocolo MERM, se les explicó cómo usar el dispositivo y les dieron folletos informativos con gráficas simples para entender el procedimiento. Después, tratamiento con el equipo MERM para que se auto administrasen las dosis. Los participantes acudían cada 15 días a control donde se conectaba el equipo MERM con un ordenador para realizar un reporte de los últimos 15 días.
Se evaluó la elegibilidad de 337 pacientes y se incluyeron 114. De los 109 participantes analizados, la edad media (DE) fue de 33,1 (11,1) años; 72 participantes (66,1%) eran hombres, 6 (5,5%) no tenían hogar actualmente, 68 (62,4%) vivían en una casa con un solo dormitorio y 18 (17,4%) fumaban cigarrillos. Técnicas de laboratorio confirmaron MTB/RIF (mycobacterium tuberculosis/resistencia a la rifampicina) (68 participantes [62,4 %]) y microscopía de frotis de bacilo resistente al ácido (41 participantes [37,6 %]).
A pesar de la limitación del pequeño número de participantes, los resultados mostraron que los pacientes del grupo MERM tuvieron una calidad de vida relacionada con la salud significativamente mayor y costos catastróficos y totales más bajos, en comparación con los que visitaron los centros de atención médica todos los días para tomar su dosis diaria con la observación directa de los médicos (control).
Estos resultados evidencian que las tecnologías de salud digital centradas en el paciente podrían tener el potencial de superar las barreras estructurales para la terapia contra la TB.
Copyright © SIIC, 2023

Autor del comentario
Raúl Castro García 
Terapeuta Respiratorio, Consultorio Privado, Ecuador

Las infecciones asociadas a los cuidados de la salud (IASS) son las más frecuentes a nivel hospitalario ya sea por catéter venoso central, cateterismo de vías urinarias o vías respiratorias. La stenotrophomonas maltophilia es un bacilo gramnegativo multirresistente a la terapia antimicrobiana, por lo que son de alta taza de morbimortalidad y requieren de un ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en pacientes inmunocomprometidos o con inmunosupresión, este patógeno se lo encuentra dentro de los hospitales en sitios húmedos, material hospitalario y en el suelo.
Cuando el paciente está ingresado en el área critica y requiere soporte respiratorio artificial su porcentaje de mortalidad aumenta, por lo que es necesario que el personal de salud tome las medidas necesarias para minimizar los efectos

de la VAP (neumonía asociada a ventilador), debemos mencionar que de las VAP hay de 2 tipos las tempranas y las tardías y que las mismas están asociadas al manejo de la vía aérea artificial y la intubación orotraqueal. Al realizar la instauración de la vía aérea artificial hay que hacerlo con una técnica aséptica, ya que es en este momento en que se arrastran las bacterias de la vía aérea superior a la inferior. La sospecha de la patología es clínica radiológica y se llega al diagnóstico con un cultivo de secreción bronquial, la obtención de la muestra se la puede obtener con la técnica del minilavado bronquial y se lo realiza en la cama del paciente para evitar movilizarlo. En la mayoría de los casos estos pacientes pueden cursar con hipoxemia y pueden hacer un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), lo que requerirá mayor soporte ventilatorio lo que prolongara su estancia en UCI, donde las complicaciones de la ventilación mecánica como el barotrauma son frecuentes. La relevancia de concientizar al personal médico y para médico a tomar las acciones necesarias y tratar de disminuir la incidencia de esta enfermedad son fundamentales. Dentro de las medidas preventivas para la VAP tenemos: cama en 45%; ventilación no invasiva; lavados de mano (5 momentos); uso de bata, mascarilla y guantes por parte del personal que sean descartables; lavado de boca; evitar en lo posible realizar micronebulizaciones (idm); insuflar el cuff del tet (20 a 25 cmh2o); aspiración con circuito cerrado y subglótica (técnica aséptica); los equipos de cuidados respiratorios como los ventiladores mecánicos, válvulas, circuitos del ventilados, HMEF, hojas de laringoscopio tiene que estar estériles o desinfectados dado el caso. Es aconsejable que todo este material sea de un solo uso o si es reutilizable como las hojas de laringoscopio y en general todos los dispositivos e instrumentos para uso del paciente deben tener una buena asepsia.
En conclusión, las bacterias gramnegativas son comunes a nivel hospitalario y su morbimortalidad es dominante si no se toman las medidas para su prevención.
El personal de salud tiene que trabajar en equipo en la prevención y tratamiento de la VAP. Las medidas BUNDLE son primordiales para mitigar esta patología; así como la correcta esterilización y desinfección de los equipos de uso sanitario son de suma importancia en la prevención.
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